李清晨 发表 http://www.bullogger.com/blogs/songshuhui/archives/289744.aspx
修改版已发于《新京报》，请勿商业转载。
台湾女歌手阿桑的去世，让乳癌又一次成为热点话题。其实，至迟到明代，中国人已经意识到了乳癌的危害。明人《疮疡经验全书》中曾这样描述乳癌“捻之内如山岩（通“嵒”），故名之，早治得生，迟则内溃肉烂见五脏而死”。如今，乳癌已经成为对女性生命威胁最严重的恶性肿瘤。2000年世界恶性肿瘤死亡 620万，女性268万，乳癌37万（发病数为105万），居于女性恶性肿瘤死亡第一位。寥寥几个数，乳癌之可怖已可见一斑。
但死亡并不是惟一问题。有些患者经过治疗虽然活了下来，但毁形却给她们带来了严重的心理创伤和肢体功能障碍，也难怪有人宁可选择等死或“另类医学”，也不愿意接受根治性的手术治疗。如果现代的医疗条件既能够救命又能保住乳房，我想陈晓旭也许未必会那么早就香消玉损。
事实上，在那些虽患乳癌但经过治疗获得长期存活的病例中，的确有些相对幸运的患者获得了保乳的机会得以避免毁形，规范化的保乳治疗是指在保证癌症根治性的前提下，保留或部分保留了乳房外形，改善了乳腺癌术后患者的生存质量。这在我国占全部乳腺癌手术的9%，而我国符合保乳条件的病人数却是目前这个数量的5倍，也就是说尚有大量的本可以保住乳房的病人，却因为种种原因或者说条件限制失去了保乳的机会。而在日本和欧美保乳手术的例数已经占到了I、II期乳癌的四成到五成，差距为何如此之大呢？
这得从乳癌手术的变迁说起……
19世纪末，外科医生们已经意识到治疗乳癌的时候不能只单纯地切掉肿物本身了，当时占据上风的理念是需要切除整个乳腺、胸肌以及同侧的腋窝淋巴结。这其中以William Halsted最为著名，他认为乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学规律进行的，也就是说乳癌在淋巴系统的转移是阶梯式的，肿瘤细胞只有充满了最近的淋巴结之后，才会向下一个相邻的淋巴结进发，不会隔着锅台上炕，出现跳跃式的转移。按照这一理论，他详尽地描绘了自己治疗乳腺癌的外科手段：针对乳癌的手术应该包括乳腺组织、胸大肌、区域淋巴结的整块切除。应该说Halsted在当时取得了巨大的成功，按照他所倡导的处理方式，乳癌手术后的肿瘤复发率及局部复发率从原来的50%和82%降到了6%和22%。这个令人鼓舞的成绩激励着后来者沿着这个思路继续前进，20世纪50年代的医生们试图通过进一步扩大手术范围以提高疗效，却没能如预想的那般进一步降低复发率——其复发率居然跟Halsted式的根治手术无甚差别。可以想见当时应有大量的病人接受了实际上并不必要的扩大化的手术治疗，这自然不可避免地带来更多的并发症。由此看来此路不通。
那么，反其道而行之结果又将会如何呢？
鉴于这些根治性手术带来的并发症，几乎是在同一时期，一些医生开始探索缩小手术的路数，Patey等人欣喜地发现如果在乳癌根治手术中保留胸大肌，局部及总的复发率与经典的Halsted式手术相差无几，后来者更是继续发展为同时保留胸大、小肌和胸长神经（切除该神经会导致肩部畸形）以及主张避免不必要的淋巴结清扫。很显然，这个时期接受乳癌治疗的患者，其生存质量将有很大的提高。
在很多外科医生在手术方面进行大刀阔斧的实践同时，一些研究者开始了对Halsted理论的求证研究。实践已然表明Halsted理论是存在问题的，一系列的基础研究显示肿瘤沿淋巴结的转移，并不是如Halsted所设想的那样呈阶梯式，他们居然真的可以“隔着锅台上炕”！也就是说，阴性淋巴结并不表示肿瘤细胞没有发生过淋巴结转移。
Fisher指出，前人的观点乃是时代的错误，乳腺癌是种全身性的疾病，局部的治疗不太影响预后。按照这一思路，学者们开始探索保乳手术之后的综合治疗模式。经过几十年的探索，随访观察，加上诊断技术进步导致早期乳腺癌的比例大量增加，在循证医学的指导下，进行包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗以及生物靶向治疗在内的综合治疗，已使保乳手术的适应症逐渐扩大，成为国际上的主流术式。至此，不幸罹患乳癌的女性中的一部分人，才可以有幸不必毁形而获得满意的治疗。
这些外科医生的勇气和探索精神固然值得钦佩，但我却觉得真正的勇士其实是那些患者。因为探索如果成功，那自然是双赢的局面；探索若是失败患者则要付出巨大的代价甚至生命，而医生仍可收获数据与经验，用以推动医学的进步。
目前，由于治疗方案复杂多变，还没有一种临床治疗能达到治疗效果最大化或毒性最小、对外观损伤最小的境界。在许多情况下，患者和医生有责任共同从备选方案中探索和选择最适合的治疗方法。患者参与前瞻性临床研究，不仅可以使患者本人得到有效的治疗，而且也能够为提高未来患者的治疗效果做出贡献。
换句话说，探索仍在继续。我们远未彻底征服乳腺癌。但回望百年来的治疗变迁，虽经曲折但仍取得了螺旋式上升般的进步，这个时代的外科医生还是可以骄傲的宣称目前对乳腺癌的治疗已经进入了“保乳时代”。
可惜面对夥萁景粒?泄?耐?忻侨床幻庖?行┺限危?谝桓隹梢员怀莆?Ｈ橹瘟迫榘┑氖贝??夜?斜Ｈ槭质醯谋壤?尤换共坏?0%，远远落后于欧美和日本，这实在不能不说是件令人痛心的事。
协和医科大学的张保宁教授谈及此事，提到了5点原因，概括起来不外两点：一为经济，二为技术。比如张教授提到：“非医疗界人士对乳腺癌保乳治疗尚缺乏了解，特别是病人本人认为治疗乳腺癌就必须马上手术切除乳房，保留乳房将治疗不彻底，对保乳手术没有需求。”如果我们的相关技术足够成熟，保乳手术已经占到了相当的比例，患者又怎会有如此的误解？所谓没有“保乳的需求”，不正是我们多年来一直以根治性手术为主流术式才给大家造成了得乳腺癌则必切乳房的观念么？
为经济因素所限，我国一直未开展大规模乳腺癌筛查；也是为经济因素所限，很多地方只能开展手术却没有放疗的必要设施；还是为经济因素所限，有些患者才放弃了可能会增加医疗费用的保乳手术……通常，在术前同家属交代病情需要签字的时候多半都是由其丈夫代签，作为一名医生，我忘不了那一双双颤抖的手。
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2007版）》（以下称指南）建议对无症状妇女开展普查，以期早期发现、早期诊断、早期治疗。虽然适龄妇女学会乳腺的自我检查方法是有必要的，但遗憾的是如果单独以此作为乳腺癌筛查的手段，则根本不能提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。不要说非医疗界人士的乳腺自查效果甚微，就是一个经验丰富的普外科医生，如果仅仅凭乳腺的扪诊，而没有辅以乳腺X线和B超的联合应用，还是要漏掉大量的早期乳腺癌的。但女性如果忽略对乳腺的自查，问题就不是保不保得了乳房，而是保不保得住小命了。
《指南》建议40岁以下一般妇女每1~3年进行一次乳腺检查，40岁~60岁每年1次，60到69岁的妇女每1~2年1 次，有乳腺癌家族史的女性则无论什么年龄都应该接受每年1到2次的乳腺检查。《指南》鼓励女性每月进行1次乳腺自查，自查的方法不难掌握，建议女性朋友在做乳腺检查的时候当面向专业医师讨教，他们有义务传授这个方法。
当然了，再完美的治疗方案也不如干脆不得乳癌，只可惜由于人类对于恶性肿瘤的秘密尚未完全破解，医学界还没有确切的办法像干死天花那样使一切女性免于罹患乳癌，故此提高乳腺癌的早期诊断率就愈发重要了。
2008年3月13日，全国乳腺癌筛查项目启动，中央拨款1938万元，将惠及全国30个省（市）、53个县（区）的 53万名妇女，使其获得免费乳腺检查的机会。这对提高早期乳腺癌的发病率显然是有帮助的，但即使国家不投资，女性朋友也应该爱惜自己的身体，提高防癌意识，积极参与普查。我们有理由相信，随着经济的发展，技术的进步，理念的更新，我国也将很快赶上时代的步伐，走进保乳时代。
