(ZT) 帮助您了解美国医疗系统

医院篇
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保险篇
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其他
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医院

2011年数据，在美国医院协会（American Hospital Association）注册的医院共约5700多家。其中，国立医院208家（主要是老兵医院，约占4%），地方政府拥有或扶持的医院1045家（约占18%），非盈利民营医院2903家（约占51%），盈利性民营医院1025家（约占18%），其他医院543家。

国立医院的医生算是政府雇员，好处是工作极其稳定，被诉讼的可能性极小，而且福利待遇不错；缺点是工资很低，甚至低于非盈利医院的医生收入。
大多美国医生都不直接受雇于医院，而是以私人身份，或一群合伙人组建的医疗单位（Group practice）的形式与医院签约，为病人服务。与非盈利医院或政府资助医院签约的医生，一般必须接受medicare或medicaid的病人，而与盈利性医院签约的医生，或私人诊所可以自行决定是否接受medicare或medicaid的病人。
直接受雇于医院的医生则根据医院的政策行医，没有太多选择。
一般来说，盈利性医院的医生收入要高于非盈利医院的医生，而大型非盈利医院的医生收入会更低些，因为他们需要腾出时间从事科研或教学工作。与医疗相比，科研或教学是赔本买卖。
美国医生在与医院或医疗单位签约时，工作时间非常灵活，可以根据需要，从一周上1天班，到一周工作5天。剩下的时间完全自己安排，可以去自己开的诊所，也可以整天在家打游戏或睡大觉。
美国所有的医生，即使是国立医院的全职医生，如果有时间，有兴趣，都可以在业余时间“走穴”贴补家用，这是合法的，只要依法交税，没有人干涉。保证医疗质量是每个医生自己的职责，如果影响了全职工作，那还是有可能被炒鱿鱼的。

美国人看病极少有全自费的，绝大多数人都有国家，或单位，或个人购买的医疗保险。
国家提供的医保，medicare和medicaid，由国家统一定价，没有商量的余地。一般认为，国家医保支付的医疗费用是医院医疗成本的93-97%，也就是说，如果一个医生的病人100%属于这种病人，那不仅没有一年几十万美刀的薪酬，而且是会亏本的。但是医生/医院有权利拒绝这些国家医保病人，所以国家定价还不至于低到没谱。很多非盈利医院的病源50%是国家医保病人，但他们只产生20%的收入。
真正给医院带来收益的是私营医保公司投保的病人。一般来说，私营医保公司支付的医疗费用是医院医疗成本的115-125%。
医保公司会定期与医院磋商制定医疗收费标准。越是大的医保公司，手上病源越多，谈判筹码越多；同样，越是有名气的大医院，病人越想来，谈判的筹码越多。所以，这是一个动态平衡的过程。几年前，波士顿最大的两家医院联合体（麻省总院和Brigham and Women's Hospital联合组成的Partners集团）就因为收费太高，而失去了一家大型医保公司的生意。
另一方面，医保公司和美国各大公司之间也定期磋商医保费用。雇员越多的公司，在与医保公司谈判时，筹码越多。所以，年景不好的时候，一些美国公司可能会选择一些便宜的医保公司，节省支出。


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医疗系统

在美国，医疗保险业基本上都是私营的，这跟美国的传统有关系。美国是一个鼓励自由竞争，市场调控的资本主义国家。虽然政府也会参与宏观治理，制定法律法规予以管理限制，但政府很少直接参与到某行业的具体运营中来。（在医疗系统中， Medicare 和 Medicaid 以及老兵医院（ VA 系统）是政府部门直接操纵的。）
美国的医疗体系主要分这么几大块：病人；医务工作者（这里主要谈医生） / 医院；医疗保险业。医生 / 医院的职责是为病人提供医疗服务。医疗保险业大规模介入医疗管理系统的初衷是：减少不必要的医疗花费，降低医生收费，将竞争机制引进医疗行业，从而减轻百姓（政府）医疗负担，并提高医疗水平。但实际上，自七，八十年代保险业介入医疗管理后，美国的医疗花费逐年渐涨，从那时候的 GDP 的 8% （与其他资本主义国家相当）到现在的 GDP 的 16% 以上（稳坐医疗花费龙头老大的第一把交椅）。
2008 年美国的医疗花费达 2.3 trillion （ 2 万 3 千亿刀），人均约每年 8000 刀。这大把大把的银子都上谁的小金库去啦？ 40% 归了医院 / 疗养院等医疗机构（包括维持医院运转的基础设施和人员编制）， 20% 进了医护腰包（包括检查诊断治疗费用）， 10% 被药厂赚走了， 10% 成了华尔街保险公司的花红（指整个保险业的管理费用）， 20% 的其他费用。
美国 50% 的人使用了不到 5% 的医疗花费；而不到 5% 的人花了超过 50% 的医疗费用。这 5% 的人绝大多数都是 65 岁以上的老年人，和那些长期慢性疾病的患者。那么是谁在为这超过两万亿刀付帐呢：美帝国政府通过搜刮民脂狼膏，支付了超过 45% ，华尔街保险公司靠提高保险费用，支付了约 40% ，剩下不到 15% 病人自己掏了腰包。


HMO （ Hypocrite-Murderer Organization ， or Health Maintenance Organization ）
特点：
1 。需要 PCP （家庭医生，俗称万金油）。不管哪里的跌打损伤，俺就是狼皮膏药一枚，贴哪哪灵；若不灵光，及时转诊。
2 。看专科（ specialist ），需要 PCP 转诊（ refer ）。
3 。一些检查可能需要 pre-approval 。这一般由医生与保险公司联系处理。
优点：
1 。相对便宜。与大多数 PPO 相比，保险费低。
2 。自己掏腰包的费用较少，一般就是计划中的 copay 。不同计划的 copay 数额不太一样。门诊 / 急诊 / 住院 / 处方药物的 copay 也都根据计划不同，而会不一样。一般对于保险 cover 的检查治疗，除了 copay 以外，没有额外收费，你不会收到额外帐单。
3 。 HMO 的宗旨之一是通过平时“预防为主”的保健筛查，减低总体医疗费用。所以，对于一般的健康筛查都会 cover 得很好（现在大部分 PPO 对健康筛查也是 100% cover ）。
缺点：
1 。有时侯转诊看专科，或者等待一些检查治疗的 pre-approval 会需要时间。
2 。不能自己直接去看专科医生，哪怕病人自己很清楚需要去找谁，也必须要得到有关部门领导（ PCP ）的批准，盖戳之后才能去。
3 ．只能在 network 之内挑选医生。在绝大多数情况下，保险不 cover network 之外的医生 / 医院。

PPO （ Particularly Painful Organization ， or Preferred Provider Organization ）
特点：
1 。 PCP （家庭医生）可以选，但不是必需的。
2 。可以挑选任何一个医生。在 network 之内的会比较便宜，在 network 之外不是不可以，可是稍微贵一点。
3 。一般都有一定数额的 deductible ，在支付完 deductible 后，按照不同计划按比例支付医疗费用。在接受医疗服务后，会收到医生 / 诊所寄来的帐单。
4 。一般住院治疗以及一些治疗，会需要 pre-approval ，而大多常规检查可能不需要 pre-approval 。
优点：
1 。不需要到 PCP 那里烧香，直接可以找象老狼这样“深受人民群众欢迎”的，在“神医堂”正式挂牌的 specialist 。
2 。即使在 network 之外，也可以看，只是要贵一些。
3 。这尤其适用于有些医学知识，知道大概要看哪个专科的人。
缺点：
1 。保费（ premium ）相对高一些。除非一些 deductible 较高的计划，有可能保费不高。
2 。自己掏腰包也会多一些（ out-of-pocket expense ）。 Deductible 之后，是按比例交费，不是一个 copay 就能解决问题的。
3 。会从医生 / 诊所那里收到帐单，而且有时侯还会为帐单嚼舌头。

父母买保险，group insurance 和 individual insurance
工作单位的医疗保险，为 group health insurance 。这种保险的费用是与你我的健康状况无关的，费用高低取决于雇主单位与保险公司之间的协议。
个体self-employed，买individual health insurance。需要填写申请，（可能还要查体 / 查血），根据身体健康状况，才能买到保险。这种一般费用较高，而且可能会因为本身疾病而不能受保。另外，即使买保险时身体健康，很多保险公司对于上保后 6 个月内出现的病情拒绝支付，他们认为这是“ pre-existent condition ”。
对于有绿卡， 65 岁以上的，可以享受 Medicare 。对于没有绿卡，不同的州有不同的法律。

Medicare & Medicaid
Medicare 相当于 65 岁以上绿卡 / 公民的“全民保险”，由美国政府“独资经营”。因为是“垄断企业”，所以政府统一规定对 Medicare 病人诊疗的收费标准。尽管医护 / 医院怨声载道，但因为 Medicare 的病人是相当多医疗机构的重要“财东”（现在约占医疗费用来源的一半左右，到 2020 年估计会达到约 70% ），所以大多医疗机构仍然不得不接受这个现实，而受理 Medicare 的病人。
可是，这些 Medicare 的病人带来的实在是蝇头小利。医生/医院就对你个“多销”。 Medicare 的费用支付基本上是 per service/procedure ，虽然 service 的时间也是一个因素，但显然看一个病人用 30 分钟不如看两个病人每人 15 分钟挣的多。这样一来，医生真正看病人的时间就少了，受影响的还是老百姓。
Medicaid 相当于对穷人的“大病统筹”，是指对少数慢性病同时又贫困的人，政府提供的优惠政策。一般有正式工作的老中很难符合条件。至于父母是否可以申请，恐怕一般都不太可行，具体可以上网搜一下。

麻省的全民医保
美国唯一的一个“全民医保”的州 --- 麻省。有些老人在麻省（尤其是波士顿附近）随儿女住了一段时间后，因为医疗等各方面都很方便，后来儿女离开，他们却扎根在那里。据说即使还没有绿卡的老人也能享受某些医疗优惠，具体不是特别清楚。

医生与保险公司
绝大部分医生是一心一意为人民服务的。但是，一，很多病不是看一次两次能说出个所以然的（不是人家成心耽误你）；二，有时侯医生的双手确实被各种保险政策所束缚，如果病人愿意自费检查，我不相信任何一个医生会说：我觉得你确实应该做这项检查，但我今天就是没空，没时间给你开这个检查；三，不要指望所有的医生都是林巧稚 / （焦裕禄）那样舍己为人的传奇。医生不是普渡众生的神仙，他们也有自己的生活。
医生的职责不是为保险公司省钱。医生是通过提供医疗服务挣钱的。医生的任务是通过各种手段诊治病人，有时候可能会是 overkill ；保险公司的任务是 contain cost ，有些时候会影响诊疗的合理运行。
那保险公司这样嚣张，难道就没有人主持正义了吗？两方面：一是政府对于医疗保险业有严格的制度管制，尤其是对于 HMO ；另一方面，保险公司本身也会对自身进行自我调控。有一点必须要承认的是：资本主义毕竟是资本主义，保险公司的唯一目的就是赚钱，而不是提高医疗质量。但这也不是说，保险公司为了赚钱，就会一味地无原则地耽误拖延病人看病。在华尔街出入的都是“推爸推妈”们送来的智商 200 以上的“英雄儿女”，目光没有那么短浅：耽误了病情，虽然短线能赚上一小票，但随之而来的巨额的治疗慢性疾病的费用，不划算的。那些华尔街的鬼子们一个个精着咧。举个例子：以前用来减肥的“ gastric bypass ”手术被认为是美容手术，保险不管的。但后来这些人敲敲小算盘，发现那些肥胖患者在手术减肥后，糖尿病也没了，高血压也好了，而且几十年后换关节的也少了。有赚头呀！这项减肥手术立刻就被放行通过了（对于 BMI 大于 35-40 的人）。这也算是“ collateral benefit ”吧。
当然，现有的保险政策有太多太多不尽人意之处，探讨如何改革在此不做详细讨论。

保险帐单解析（一般是 PPO 才有， HMO 大多数情况也就是一个 Statement ，除非当时没缴 copay ）
1 。各项收费。就是医生 / 医院直接向你讨的金额。这个大家都看得懂，就是来宰你的那一条一条的刀。
2 。 Insurance discount/adjustment 。就是因为保险公司和医生 / 医院之间的合约，而给你的折扣。一般是负数。
3 。 Insurance payment 。就是保险公司支付的那一部分。一般是根据保险计划按比例计算的，多为负数。
4 。 Balance 。就是剩下需要自己忍痛掏腰包的。
另外，一般 PPO 都要先付一个 Deductible ，然后保险才会起效；还有就是如果自掏腰包很多，而达到上限（ Annual maximum out-of-pocket expense ），此后的帐单统统由保险公司支付。

如何选择医疗保险
不给国家增添负担的，最便宜的 HMO 就够了
对于家里有人需要时不时去看个医生，尤其是专科医生的，就需要计算权衡一下，是 HMO 便宜好，还是 PPO 方便好。然后预算一下放钱在 FSA 里面（ Flexible Spending Account ）。
老人来这里不买保险，如果真的生了病，需要急诊/住院治疗，相信政府都有一定的资助政策。另外，不是紧急的情况可以找找免费门诊。

总之，美国的医疗保险很复杂，这里还有很多没有办法提到或详细讨论的地方。美国的医疗保险制度也存在太多差强人意的地方。但美国的医疗质量整体上还是很过硬的。至于将来美国是否走“全民健保”之路，“全民健保”是否能够解决现有医疗体制问题，仁者见仁，智者见智。