在儿童的各种心理问题中，行为问题是最常见的一种，估算的发生率在7-25%之间（Campbell, 1995; Landy & Peters, 1991; Richman, Stevenson, & Graham, 1982）。根据芝加哥医生的一份报告，2-5岁之间有大概21%的儿童符合行为障碍（behavior disorder）的诊断标准，其中9%的被判定为“严重程度”（Lavigne, Gibbons, Christoffel, 1996）。希望这篇小文能帮助儿童医生在临床实践中更好的判断这类案例，并给予挣扎中倍感无力的家长们一些有用的孩子行为管理方面的建议。
Yishan小评：这次选择这篇文章也是最近和很多华人家长聊天，发现很多家长对自己孩子的行为非常紧张和担心，一方面不知道哪些行为是正常的，哪些是应该警惕的，另一方面大家普遍束手无措，不知道该怎么更好的引导孩子的行为。希望这篇小文能带给大家一些启示，引导大家避免过度的给孩子贴“心理疾病”的标签，但同时又能对孩子的行为和相关的干预方法有大概的了解。
所有的孩子都会或多或少的经历一些行为上的问题，这些行为在特定的成长时期会尤为明显（如2岁“terrible twos”和青春期）。通常，2岁的孩子会发脾气，违抗父母，显示一些侵略性，这些都是儿童成长过程中的正常现象，因为这个阶段的儿童在练习建立自立性，测试父母的底线，学习如何掌控他们周围的环境。但是，在这个过程中，随着年龄的增长，有些孩子能够顺利的转换到下一个成长阶段，而有些孩子的心理发展却被困在这个阶段，从而产生我们所谓的“行为障碍”，这是为什么呢？我们先来了解一下诊断标准：
（一）什么样的行为才算是“行为障碍”呢？
儿童行为问题的学名叫做对立违抗性障碍（oppositional defiant disorder, ODD）， 泛指在过去6个月中持续出现的负面的，敌对的，违抗性的行为。
Yishan改编：原文列出的诊断标准是按照旧版的美国诊断手册第四版（DSM-IV）的标准，而且太简略，因此，我重新列出了最新诊断手册第五版的诊断标准：
下面的行为中，至少需要四个行为在过去6个月中持续出现，而且这些行为指向的对象必须包括至少一个兄弟姐妹以外的人（也就是说，如果这些行为只有对着兄弟姐妹时才发生，该诊断不成立）：
第一个方面，易怒的情绪：
1）经常发脾气
2）经常难以被取悦或容易被别人惹恼
3）经常生气或者充满怨气
第二个方面，争吵／挑衅行为：
4）经常和成年人或代表权威的人吵架
5）经常主动挑衅或拒绝服从规定或者权威人士的要求
6）经常故意让别人恼怒
7）经常自己犯错误或自己行为不好却责怪到别人头上
第三个方面，报复心：
8）在过去的6个月中，至少有两次怀有恶意或报复心
这些行为应该要来源于孩子的直接社会关系中的人际苦恼，如家庭，同伴同学，工作同事等，或者这些行为对孩子的某些方面的社会机能产生了负面影响。
5岁以下的孩子，1-7条在六个月里应该几乎每天都发生，才能诊断；
5岁及以上的孩子，1-7条在六个月里应该至少一周一次，才能诊断。
要注意的是，就算以上标准符合，诊断的时候还需要排除其他心理因素的影响才行。如果孩子同时还有抑郁症，抑郁躁狂症，精神病，药物滥用，或者情绪失调障碍（disruptive mood dysregulation disorder，DMDD）等，则不能确诊为对立违抗性障碍（ODD）。同时，如果孩子这些行为有一个明显的外界诱发原因，则更可能是适应性的行为失调，而不是ODD。
（二）行为障碍的诱发因素
1）有些孩子天生就易怒，难以安慰，使得父母的养育变的困难，不好好引导，可能慢慢发展出行为障碍。
2）有的孩子有别的心理问题，如多动症，自闭症，学习障碍，语言智力发展延迟等等，导致一些生活方面的失调，容易发展出行为障碍
3）其他的危险因子包括家庭压力（如贫穷），单亲家庭，邻里环境充斥着暴力，不恰当的教养方式，等等。
在所有的诱发因素中，父母的教养方式可能是最容易矫正和改变的了。
Yishan小评：需要大家注意的是，诱发因素不代表有这些因素孩子就一定会有行为障碍。所以大家读了以后不要害怕。就像如果家里有糖尿病病史，大家就会更注意自己的身体，因为自己可能比那些没有家族病史的人更容易得糖尿病，但也可能一辈子都不得糖尿病。心理疾病也是一样，如果有一些高危因子，大家就需要多加注意进行预防，则可能成功防止某些心理疾病的发生发展。
（三）父母技巧训练
对于孩子的行为问题，不论病因是什么，“父母训练”都是唯一受到广泛数据支持的治疗方式（Brestan & Eyberg, 1998）。如果孩子同时有其他心理疾病，如多动症，则还需要额外的心理治疗。父母训练的基本要点是教给父母一些基本的技能，包括注意力（如赞美积极行为，忽略负面行为），限制环境，后果运用，time out等行为管理技巧。在美国有一个特别的培训项目“Incredible Years Parent Program”只针对3到8岁孩子的父母，目标是加强父母的教养能力，培养他们运用非暴力的教养准则来降低孩子的行为问题（Webster-Stratton & Hancock, 1998）。在这个父母培训项目里，有两条准则非常实用，很适合儿科医生在短暂的看病时间里教给父母们加以运用。
1）通过游戏提高正向积极的亲子关系
在运用其他教养技巧之前，提高亲子关系是最基本的条件。很多时候，亲子关系提高后，孩子的问题就消失了，因为孩子不需要再通过出格的行为来博取父母的注意了。而且，教养准则在好的亲子关系的条件下会更加有效。
一个可以尝试的方法是建立亲子银行。父母通过给予孩子积极的关注，陪孩子玩耍，聊天，给予孩子“同理心”（也就是理解孩子的感受）的方式，往亲子银行里面进行存储。只要银行里还有余额，父母就可以提取（如给孩子设定规则）。很多亲子银行里面都是空的或几乎没有东西，不是父母存储的太少（如太忙了没空陪孩子玩耍），就是父母提取的太多（如过高期望，不间断的评价）。
要改善这种情况，父母可以每个星期设定几个时间段陪孩子玩耍。这样的亲子游戏对孩子尤其重要，因为孩子通过这样的游戏时间来感受和判断他们是重要的，是被父母爱着的，在亲子游戏中他们还能增强自己的自尊心，为儿童的情绪发展建立安全的基石。通过亲子游戏时间，父母还能为孩子树立重要的社交技能的榜样（如传递话题，问问题，合作等），帮助孩子发展言语技能，增强孩子的想象力和解决问题的能力。
当然，父母面临的挑战也是巨大的，包括时间和精力有限，或没有陪孩子玩耍的欲望。很多有行为问题的孩子的父母不愿意和这些孩子玩，因为互动的压力太大。因为，父母出于愤怒或沮丧而负面消极的对待孩子，相似的，孩子反过来也负面消极的对待父母。这样的家庭是最需要积极亲子互动训练的，而亲子游戏时间正是打破这样的负面循环的第一步。
研究表明，如果父母经常性的参与到孩子的玩耍时间中，会有助于提高孩子的创造性，自信心，和较少的行为问题（Webster-Stratton & Hancock, 1998）。需要注意的是，父母需要注意不要过分关注游戏规则，避免过分的在游戏中教授和引导孩子，相反的，父母需要允许孩子主导游戏过程。游戏过程应该是放松的，有趣的，开放式结局的，这样才能最大限度的开发孩子的探索过程。
2）赞赏的力量
父母的关注是一个强大的资源，可惜很多父母没有正确的使用这项资源，导致孩子接收到很多负面的关注包括咆哮和叱责。但是对于很多孩子来说，负面的关注也比没有关注好很多。因此，父母的负面关注会增加孩子行为问题产生的可能性。好笑的是，当孩子为了父母的关注而增加行为问题后，父母可能会对孩子的要求让步，中途停止惩罚，或者抚慰孩子，这种行为会进一步增加孩子行为问题发生的几率。
这种情况下，父母可以在协商后努力一起关注孩子的正面积极行为，忽视微小的不当行为。运用赞美是往亲子银行存储的方法。被赞美过的行为在今后有更高的几率重复出现。要注意的是，很多父母觉得只有很大的成就才值得表扬，日常行为不值得赞赏，其实，这是没有道理的。很多心理学家都鼓励家长们表扬孩子每天的日常小行为。和成年人一样，孩子也需要感觉被赞赏。
那么，到底什么样的行为父母应该加以褒扬？具体该怎么做呢？这里有些小tip：
可以表扬的行为小例子：
听父母讲话话
服从指令
遵守时间（如按时穿衣吃饭写作业等）
分享（物品，食物，故事等等）
安静的玩耍
友善的说话
表扬方式小例子：
具体的描述行为：如，“你把你的玩具全都收拾起来了，真棒！”
行为发生后及时给予表扬：如，孩子刚吧玩具放回原处就表扬。
表扬时真诚温暖：如，看着孩子的眼睛，微笑的赞扬。
自由灵活的表扬，不要攒着等着一次大的成功才表扬。
避免让批评损害了表扬的本意：如，避免说“干的好，但是为什么你不能每次都这样？”
这样的赞扬行为对于孩子有行为问题的家长来说尤为困难，因为习惯了负面消极的看待孩子，这些父母很难找到孩子身上的闪光点。其实赞扬孩子是为孩子建立有礼貌的言语行为的好范例。当孩子经常收到父母的表扬时，他们更容易表扬他人，尤其是同学朋友，这样有助于提高他们的人际关系。
3）忽视的力量
有些危害小的行为是可以被忽视的，如发誓，争论，抱怨，发脾气，但是家长经常拒绝忽视这种行为，因为他们觉得忽视不当行为相当于鼓励这种行为的发生。这是有道理的想法，但是，如果孩子行为的原因是寻求父母关注，那么如果父母选择适当的忽视，这种行为最终可能消失。忽视可以避免父母与孩子间的权利挣扎，一方面给予孩子是否继续他们问题行为的最终选择权，一方面“允许”父母忽视和不矫正，让很多父母觉得轻松了很多。
但是，忽视非常难以做到。忽视技巧的应用需要所有孩子生活中的主要家长（父母或／和祖父母）在特定行为每次发生的时候都给予忽视。如果不能坚持做到，孩子接收到可以和不可以的矛盾信息，会导致这些问题行为更加难以改变。
需要注意的是，如果运用忽视技巧，孩子的问题行为在开始阶段可能上升。例如，一个孩子如果一直都靠抱怨得到她想要的东西，“我想要这个娃娃，你们都不给我买，你们不喜欢我。。。”，然后爸妈总是投降了，买了。突然有一天，爸妈选择忽视类似的行为，孩子一开始可能将抱怨升级到大哭大叫，大发脾气。如果父母投降了，父母其实是强化了孩子这种程度的问题行为，以后孩子知道用这种更厉害的问题行为可以得到想要的。相反，如果父母坚持住了，孩子今后的行为结果可能会很不错。有时候，孩子需要几次的尝试来明白不管他们怎么难过，父母都不会投降，最终孩子会停止抱怨行为。
我们建议父母先选择一个小的负面行为，然后持续的忽视。在运用忽视技巧的时候，避免眼神接触和谈话，或者从孩子身边走开。这个技巧要成功，关键需要持续的赞扬相反的正面行为。例如上面的例子，每次孩子有礼貌的向父母索要东西时，给予赞扬。尤其是在忽视负面行为后不久出现的正面行为，父母更要抓住机会好好表扬。
Yishan小评：这里介绍的只是众多干预方法中的一部分，希望大家看后能有所启发。如果情况严重，还是需要在咨询师和精神科医生的指导下循序渐进。
文：Dr. Julie A. Rinaldi, PhD, Clinical Psychologist
翻译，评论，修改补充：徐艺珊，PhD，Clinical Psychologist
艺珊公众账号：艺珊博士心理工作室 (yishanxinli)
