医网情深：简介美国临床肿瘤MDT——在美国行医之路（19）
力刀
这是老刀在“非凡医疗”微信平台的一次关于介绍美国肿瘤临床MDT的随意闲聊讲座语音转化修改文字版，供国内有关同行参考——
目前，国内一些大型医院、肿瘤专科医院开始实行MDT（Multi-disciplining tumor board)，但大多数中基层医院对其并不甚了解，即使有些单位也宣称自己也已开展MDT，但其实质内容和质量及效益完全不是那回事。其实即使北上广那些头牌医院的所谓“MDT”与美国大中型医院或肿瘤中心的MDT相比也有很大差别。
刚才有一个医生问我关于美国肿瘤病人术后有没有的康复问题。这个问题挺好，其实，也就牵涉到肿瘤病人的综合治疗。今天有空闲聊，根据自己在美国几个单位做住院医生、专科培训（Fellowships）、以及毕业后临床工作的经历和体验以及回国讲学交流时的经历所见，给大家简单介绍一下美国肿瘤临床MDT。我只是想借这个问题做一个切入点讲一下美国临床肿瘤的MDT。
什么是MDT？
前面讲了英文全名是“Multi-disciplining tumor board”。也就是多学科肿瘤病例讨论。在美国，当一个肿瘤病人住进医院，尤其是中、晚期病人进入中等以上规模的大型医院、肿瘤医学中心，绝大多数肿瘤病人由于病情复杂，所以他在进行治疗之前都要经过这个MDT，其内容非常广泛。我回国讲学或者交流参加过某些大医院，可以说是国内最好的医院MDT，跟美国的有点儿类似，但是还有很大的差别，顶多那就是一个主任带一帮人，比如内科主任、肿瘤科主任，或者外科主任，放射科医生、病理科医生等，大家坐在一起讨论几个或十几个疑难病例，跟美国的有点儿类似，但这只能是MDT的雏形吧！
美国的MDT呢，要比这个更详细和丰富的多的多。一般来讲，MDT的构成肯定就是以肿瘤内科，肿瘤外科，放疗科，影像同位素科，病理科为主。但多还有一些其他科室，比如护理部门负责人、精神科、康复科、营养师、还有社会工作者（Social workers）——多数是心理学硕士或博士毕业，公共卫生专业MPH学位、象社会事务协调员，有点儿这种意思在里头。
一般来讲，MDT病例讨论跟国内开始也是一样：总是有一个住院医生或直接管床医生宣读介绍病例，包括病人主诉、病史、体检及有关化验检查资料。然后放射科会给出影像诊断和鉴别诊断的可能的病变性质及判断恶性占位病变的临床分期也就是Staging。然后，大家就开始根据临床病史症状、体征、体检化验资料，影像诊断讨论这是个什么情况，一般来说，许多时候病人到达这种中型或者大型医院的时候，他也都做了病理活检或者细针穿刺细胞学检查，有一些病理资料，那么病理医生或是展示病理报告、甚至现场展示幻灯片或显微镜下图像投影，病理医生给出组织学诊断意见——良恶性、恶性程度。如果活检或细胞学可以确定诊断的话，那么下一步就讨论治疗方案。
如果这个现有的病理诊断，并不能给出精确的诊断，只能提出可能的方向，那么这时候大家要讨决定下一步是否做一个开放活检？或者是局部切除？甚至是直接完整切除，比如说肝或肺叶的局部楔状切除、段或叶切除、肾脏肿瘤的话，做一侧根治肾切除，或者是部分肾切除？消化道食道、胃、直结肠癌做粘膜下切除？那么为什么呢？这主要考虑尽可能减小组织创伤和病人的机体损伤，而且取得大部分或完整的组织材料有治疗意义；第二，这个取得的肿瘤大部或完整组织可以进行外科病理检查和精确确定诊断及肿瘤临床分期。同时呢，足够的组织要做进一步的分子诊断，以便术后进行化疗和或放疗，使得外科、内科及放疗医师大家取得共识的综合治疗方案。
假如说这个病人已经做过了这些东西，他已有一个完整的病理报告，那么这个病理报告呢，在这点上，我又要谈到中美之间的病理报告的差别了——国内的病理报告大多就给个病名儿，顶多还说一个肿瘤分化高分化低了不得了，绝大多数的病例报告都是这样的，包括省一级的肿瘤医院或者是省级综合医院，跟美国的报告还是有很大差距。美国临床肿瘤病理完整的报告往往两三页甚至更多，要给出肿瘤名称、病理分级（地、中、高度恶性分化）、分期，就是我们常看到的TNM分期，其包括肿瘤多大或浸润蔓延深度（T）、淋巴结多少及有没有转移或转移融合（N）、以及病理确诊的远处组织器官转移（M）。那么临床医生根据患者这份病理报告立刻就知道这个病人是临床早期（1期）、中期（2或3a）、晚期（3b和4期），而根据目前全世界大多国家通行采用的NCCN治疗指南采取相应的治疗方案了。临床一和二期往往手术，三期多是先化疗加放疗，如果肿瘤有反应缩小，可能降低临床分期从而得以手术；而四期则只有化疗和放疗。
那么，当一个病人出一个交界性的情况下，比如说二期和三期之间，或者是2B3A，这个时候呢，是先手术还是先化疗，放疗，让肿瘤缩小，然后再手术，这个时候就会出现一些讨论甚至争论。那么外科医生提出外科医生的意见，肿瘤科提出肿瘤科的意见，然后结合影像，大家共同讨论选择最合适的治疗方案，因为这个时候。大家都要从自己的专业的角度来考虑，但是呢，也要考虑别人这个专业方向提出的这个意见，这个时候那就是各显其能进行讨论。毕竟，指南是针对大多数患者的共性而制定的，而临床上每个病人情况都可以不同或有自身特点而需要灵活调整方案，不可能一成不变的僵化教条。
总之MDT的目的就是多学科专业人员集思广益共同参与给病人找到一个最恰当的治疗方案。因为医学毕竟并不是象数学物理一加一等于二的那样精确的科学，而是包含许多经验和艺术性的学科、甚至有许多模糊的、灰色地带的东西。而且还有患者精神状态、社会、经济及家庭、宗教和民俗等因素的影响。尤其在灰色地带的时候经过这样的讨论最后会得出一个大家共识的一致性的治疗意见，那么一旦确定了治疗方案，这个病人归属外科先手术，后化疗放疗，或先放疗化疗，那就是找内科去了，不存在国内医院许多时候你争我夺抢病人的情况。我在国内讲学之时就亲眼看见老公科室主任为了病人归属哪个科而争吵不休的情况。也时常听到同事和来美国会诊的患者谈及治疗过程中这类情况，争得一塌糊涂都是为了本科室的经济利益，而非患者的利益。在美国则基本不存在这个问题。
不仅是一个治疗，治疗完了以后，这个病人的随访，包括康复，刚才有医生就问肿瘤术后有没有康复，绝对有。很多肿瘤病人术后存在各种各样的问题，你胃全切、结肠或全小肠切除、骨肉瘤截肢残缺需术后安装假肢等、等等，这些都有很多的术后不同并发症的问题，需要康复，那么康复科、营养科也要介入的。内分泌肿瘤术后内分泌失调，那么内分泌专科医生也要介入，这些都是术前术后围手术期需要考虑的问题，也是MDT讨论的话题。 不仅是要单纯考虑肿瘤患者治疗，还要考虑这个病人的身心健康或精神状态的问题，甚至这个病人是个四期肿瘤已恶异质临近终末了，很快数月甚至更短时间内就走向死亡，那么这个时候病人他会有需要麻醉镇痛、各种各样的心理问题、或者是安排他到临终关怀医院（Hospice)，那这些问题怎么办？这个时候就需要精神科医生，以及社会工作人员（Social worker)来承担这个责任以减轻临床医生的这些责任，不可能让内外科医生去处理这些问题。
如果患者出现了财政及医疗保险的问题，也是Social worker负责处理解决，在这点上。国内医院管理层也是极为欠缺的，很多事儿简直是没法说，常听说病人欠款跑了，手术或管床医生，科室护士们来从自己兜里掏钱补。这在国外简直就是不可思议的荒唐事儿，美国的医生就是从治疗角度考虑怎么样是最好的方法，来给病人取得最好的这个疗效，至于她有没有钱，他的保险公司能付多少、不是医生需要关心费神的，这些是Social worker、医院财务科室去处理的。包括这个病人出院后需要上门服务，比如说结肠直肠癌术后经常需要护理胃肠道造瘘口及粪袋、或者锁骨下静脉留置的输液管道定期护理、不愈伤口护理啊等等，这些事儿都需要安排随访护士、一些理疗师来做的。病人需要定期到门诊或者是到特定指定的一些诊所做化验、血液透析的接送安排等等，所有这些东西都是由专门的一些专业人员来负责，临床医生不会再费心这类事物。
另外，很重要的一点是通过这样的多学科MDT，各专业人员之间的相互了解和信息分享、最新专业进展交流和取长补短，也有助于同行之间的相互理解和信任、大家共同提高的过程。 总体而言，美国临床的一个MDT往往包括了这个病人从进医院开始的诊断，治疗，预后判断，随访，以及康复，甚至到他的临终关怀，等等都要考虑到，都要有人来具体的负责，这才是一个完整的、人性化的MDT。国内现在完全没有这样一套完好最好的常规化制度。
啰啰嗦嗦说这些，是给国内医生提供一些参考和借鉴。不仅仅是各级医院的医生，因为我理解这个非凡医疗群的今后发展方向是给走出体制的临床医生提供一个实践和相互合作平台，那么你们各个专业专科医生走出公有制体制自己开业，或者组成一个医生集团相互合作抱团儿取暖，了解一些美国临床这些有益可借鉴的地方，你就可能会采取最合适的方式给病人提供最好的专业服务。
做到医疗一切以病人为中心，这是我们为医之道！
希望我谈的这些对国内同行多少有所裨益。
2/8/2019 于纽约 刀客聊斋
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