Covid-19 与皮肤病
Shinkai, K, MD and Bruckner, A, MD
甚至在冠状病毒病-2019（COVID-19）大流行的早期，皮肤科医生显然在患者管理中也发挥着重要作用。尽管最初的病例系列很少记录到皮肤变化，可能是由于无法进行完整的皮肤检查，但随后的研究表明皮肤受累的比率明显更高。皮肤病变的真正患病率，这些因素是直接感染还是全身性疾病的一部分的不确定性例如（反应性或药物性治疗）的不确定性以及如何最好地管理这些疾病是挑战这些皮肤表现的不断发展的理解的众多问题之一。这是皮肤科医生学习和作出贡献的一个机会。随着COVID-19大流行的进展，当前皮肤病研究和临床的重点是什么？
皮肤发现
据报道，与严重的急性呼吸系统综合症-冠状病毒-2（SARS-CoV-2）感染相关的皮肤表现范围很广，几乎涵盖了所有炎症型式。与通常表现出特征性皮肤型式的其他病毒感染相比，Covid-19所见皮肤变化多端。成年人中似乎很少出现病毒性高热的患病率似乎很高（在一项研究中估计高达20％）。由于缺乏测试，以及可能发表的报告有偏差，因此了解皮肤发现的真实患病情况变得很复杂。 SARS-CoV-2感染不成比例地严重影响有色人种，但该人群中几乎没有皮肤病学发现的报道。
迄今为止，最大的皮肤表现病例系列包括375名患者，突出了5种主要的形态学型式：斑丘疹，荨麻疹，pseudochilblain, vesicular, livedoid,。将皮肤变化特征化和分类为形态学模式的能力将有助于为假设和后续有关机制的研究提供依据。例如，livedoid 变化表示皮肤血管闭塞，对COVID-19和livedoid变化的患者进行的研究表明，补体介导的血管病可能预示着系统性血栓形成。皮肤科医生在诊断和理解与SARS-CoV-2感染暂时相关的小儿炎症性多系统综合征（儿童中也称为多系统炎性综合征）方面可能很重要，因为受此综合征影响的一半儿童表现出特征性的皮肤粘膜发现，并且阐明其与川崎病(Kawasaki disease)的皮肤区别。
此外，全世界对手足突状类似病变（acral chilblainslike lesions,也称为COVID-19脚趾）的认识已引起皮肤科医生的困惑和争议。在多例记录有COVID-19的患者中发现了chilblainslike 病变，并有早期报道。这些皮肤病变中SARS-CoV-2感染的超微结构检测和强I型干扰素信号的发现，提示其病理生理关系不仅仅是时间上的关联。但是，其他具有这种皮肤发现的大病例系列患者却没有能通过鼻咽拭子或血清学检测发现SARS-CoV-2感染。可能会出现chilblainslike 的病变，这些病变往往会影响到年轻，无症状的患者，往往见于COVID-19晚期。那么chilblainslike 的病变是不是一种晚期免疫反应，或者可能是由于未能激发体液免疫而引起的？病例的不确定性限制了研究的进展，因为chilblains会影响相似的人群，并且可能与其他病毒性或全身性疾病相关。
皮肤病患者研究和治疗的关键注意事项
COVID-19提出了许多有关皮肤病患者当前治疗的重要问题。在大流行初期，就如何最好地管理接受针对皮肤疾病的全身性免疫抑制疗法（例如皮质类固醇和生物制剂）的患者出版了许多专家指南。在全球范围内建立了多个注册表，以获取特定皮肤病患者的临床结局数据。与一般人群相比，这些患者对SARS-CoV-2感染的易感性增加还是结果不同是一个关键问题。需要更广泛的数据库来确定针对使用免疫抑制的皮肤疾病患者的疗法相对感染率和死亡率，因为这些可能与针对其他适应症进行免疫抑制的患者有所不同。设计研究协作和系统以在不同卫生系统之间快速实施研究以研究COVID-19感染中的皮肤发现是皮肤科医生的另一个重要机会。
是否所有的COVID-19皮肤表现的患者都需要皮肤病专家治疗一直存在争议，特别是在可能出现非特异性皮肤反应（例如与SARS-CoV-2感染相关的morbilliform eruptions 或荨麻疹）的情况下。在大流行的最初几天，对其他健康且无症状的患者（主要是通过远程医疗平台进行）进行评估以评估手足类Chilablains样病变，这给临床上是否将患者带入诊所进行SARS-CoV-2测试带来了难题。从这些患者的研究中获得了很多信息，包括血液学和风湿病学检查的结果。但是，重要的是要承认这些评估仅代表了研究，尚未建立为临床标准。
COVID-19与皮肤科医护和教育
COVID-19改变了工作人员以及皮肤科医生的实践和学习方式。在全球范围内发生了皮肤科医生的重新分配，大多数情况下是重新分配到COVID-19筛查设施和住院病房。对不必要的亲自专科护理和选拔程序的有效机构限制，个人防护设备的短缺以及皮肤科诊所提供持续访问的需求使许多皮肤科医生转向远程医疗。 2020年3月，美国医疗保险和医疗补助服务中心对法规进行了重大修改，从而提供了重要的机遇，包括在学术皮肤病学部门广泛实施远程皮肤病学平台，对异维A酸(isotretinoin)处方的iPledge系统进行更改，使其与远程医学很好地契合，进一步扩大皮肤病护理范围。
但是，关键问题仍然存在。虚拟访问是否提供与亲自访问相同的高质量皮肤病护理？通过远程医疗看到的患者是否与需要皮肤科护理的重中之重？需要高带宽互联网和隐私才能执行的实时视频远程医疗会加剧皮肤科医生的访问差异吗？还必须研究封闭诊所或选择不亲自就诊的患者造成的皮肤科护理延误（例如，皮肤癌的延迟检测或炎症性疾病的诊断）的影响。至关重要的是，皮肤病学家必须找到基于证据的，公平和可持续的解决方案，以在这种大流行期间和未来几天内安全有效地提供专家护理。
各级教育的中断是对皮肤科工作人员的另一个显着影响。在过去的几个月中，几乎每个皮肤科住院医师计划都在基于患者护理和程序教育方面造成了重大中断，这在某些情况下是由于住院医师的重新部署。重要的是要考虑如何为学员提供支持，以及为住院医师课程提供课程更正。安全地将学习者重新引入临床环境需要皮肤病学教育工作者和临床负责人作出巨大的努力，并且随着全国SARS-CoV-2感染人数的上升，形势不断变化。
另一个极为重要的教育问题是即将到来的住院医师招聘季节，这几乎完全是虚拟的。住院医师选拔过程中的这一变化将迫使住院医师和研究金计划主管和其他教师反思下一代皮肤科医生所需的核心价值，并确保将这些核心价值保持在招聘的最前沿。尤其要注意积极主动地指导和招募代表性不足的少数民族学生进入皮肤病学。
展望未来：皮肤科的机会
对于医学出版来说，这已经是非同寻常的时刻，与SARS-CoV-2感染有关的文章的出版速度空前快速。除显着例外外，皮肤科COVID-19文献主要由病例报告，小病例系列和意见文章组成。对于皮肤科医生而言，进行严格的前瞻性研究以全面了解SARS-CoV-2感染的真实患病率和自然史以及皮肤发现，确定皮肤表现是否预示着重要的系统性关联以及确定最佳治疗策略，将至关重要。此外，平行研究工作应解决皮肤病学家如何在全球大流行时最好地继续提供专家护理，同时应密切注意使进出差距进一步缩小的战略，并可能寻找机会澄清皮肤病研究和临床护理的重点。
皮肤科医生应继续专注于他们在这场国际医疗危机中的重要作用，继续学习和做出贡献，并考虑如何在保留最高质量的同时，最好地诊断和安全有效地治疗与COVID-19相关的皮肤表现的患者适用于所有需要皮肤科护理的患者。严格的研究，认真的自我反省以及对皮肤病学核心价值的坚定承诺以及与专科相关性比以往任何时候都更加重要。
Article Information
Corresponding Author: Kanade Shinkai, MD, PhD, Department of Dermatology, University of Calfornia, San Francisco, 1701 Divisadero St, San Francisco, CA 94115 (kanade.shinkai@jamanetwork.org).
Conflict of Interest Disclosures: None reported.
Viewpoint
September 22/29, 2020
Dermatology and COVID-19
Kanade Shinkai, MD, PhD1,2; Anna L. Bruckner, MD, MSCS3,4
Author Affiliations Article Information
JAMA. 2020;324(12):1133-1134. doi:10.1001/jama.2020.15276
