2023-09-13 更新：NCCN有了2023新版的中文《胰腺癌PDAC患者指南》

https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/pancreatic-patient-chinese-prc.pdf

大家参阅新版的更好。

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这是我去年10月翻译的《胰腺癌PDAC患者指南》，是美国 NCCN 2021年版的精要译本。我和NCCN联系希望他们放在他们的home page上供中文读者参考，但他们说现在没有费用校验我的翻译。

这虽然是患者指南，但内容也比较专业，我也不敢保证100%的翻译准确。在文内有原文链接，如果哪位有异议可以查找原文校验。

经过一段时间的小范围使用，反馈还不错，希望能帮助到有缘人。

文学城不允许上传PDF文件。如果那位需要，请私信我。注意：所有带有链接和email地址的私信可能都会被文学城拦截，所以如果你在私信中给我email，请用AT代替@。

PDF是有排版的，读起来更方便美观一些。下面是PDF版的首页：

对了，下面是我的微信联系方式，如果那位愿意通过微信获取PDF文件，可以加我：

胰腺癌PDAC患者指南

NCCN 2021 版 – 精要译本

译者前言

NCCN 全称国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network），是美国32个最先进癌症中心的非营利联盟，成立于1995年。它每年发布各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球各国临床界的认可和遵循，是癌症治疗最先进的标准规范。除了对医生的临床实践指南，NCCN还发布一些患者指南，以便患者及家属充分了解可能的治疗过程，参与治疗决策，配合治疗。

如果你怀疑自己有可能罹患胰腺癌，或已经确诊为胰腺癌（Pancreatic Adenocarcinoma，PDAC），那么建议你仔细阅读本文，会在接下来的诊疗和护理上有益处的。

这份指南虽然是面向患者的，却是由专业人员撰写的，基于充足的医疗实践，是《NCCN胰腺癌PDAC临床指南》的姊妹篇，主要针对在北美看病的胰腺癌患者和家属，读者可以放心参考。

在英文环境下，有些术语的翻译和中文文献中的用法可能会有出入，请读者谅解。另一方面，本译本也为母语是中文的患者及家属如何对这些胰腺癌相关的英文医学术语的理解提供了助力。

此翻译不是全译本，只是精要部分。另外，略有标注说明以方便理解。如需要完整材料请看原文《NCCN Guidelines for Patients – Pancreatic Cancer》2021英文版：https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/pancreatic-patient.pdf

如果有中文读者只想快速了解一下胰腺癌治疗的相关信息，中山大学附属七院的《胰腺癌患者指南》比较精炼，相当于是本指南的摘要版：http://www.sysush.com/content/18d2f588-de83-4c05-9bde-7399911b914a

【进阶阅读】如果你希望了解更深层次的诊治方案，下面的面向癌症医生的临床指南可以看一下，但内容比较多，而且深，需要读者有大量的医学专业背景知识。

《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology - Pancreatic Adenocarcinoma》2022英文版（即《NCCN胰腺癌PDAC临床指南》），内容庞大，相信愿意精研这个程度的人去读英文资料也不是问题了。在NCCN网站中也有中文翻译版，但是是针对2016年的老版本的，由于近年来胰腺癌的治疗技术日新月异，所以使用时需谨慎： https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf
中国官方（卫健委）面向癌症医生最新的《胰腺癌诊疗指南》2022版，其内容精炼都是干货，是指导在中国医院诊疗胰腺癌的，和《NCCN胰腺癌PDAC临床指南》相似，但两者略有差异：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74/files/0ed82a23691e45babd217538aca97911.pdf

【免责声明】此译本是为了母语是中文的在北美治疗胰腺癌的患者提供帮助的。翻译没有得到NCCN的授权，因为NCCN对翻译管理比较严格，需要有专业人员认证翻译内容。这意味着需要付费服务，而目前NCCN没有这笔费用。所以读者请谨慎使用此译本，译者无法对翻译的准确性负责。如有不确定时可参考在页眉的原文和其它医疗文献。同时，原文版权属于NCCN，请不要将此译本用作任何商业用途，也不要发表在任何公共平台上，应只作为私下参考。如果有北美的胰腺癌患友，也可以参考我在文学城发表的胰腺癌治疗经历，在其最后的第十二章后面也有我的联系方式，以便互相帮助：https://blog.wenxuecity.com/myblog/78200/202102/3073.html

第（一）到第（四）章是基础，每个胰腺癌患者都可能会遇到的。
第（五）到第（八）章是针对具体的胰腺癌分组治疗的不同，较详细地介绍对应的具体治疗步骤，读者可以着重阅读和自己关心的分组对应的章。
最后的附录是译者加上的在胰腺癌诊疗中常见的一些医疗词汇，以英文为检索，方便母语为中文的朋友理解其医学含义。

肝功能（Liver function） 12

指南3 - 可能的检测和操作（Procedures） 18

转移分析 18

3.3 分期 18

指南4 - 基于术前影像检查的胰腺癌分组（Grouping） 18

3.4 身体状态 19

3.5 手术 19

剖腹手术（Laparotomy） 19

微创手术（Minimally invasive） 19

胰尾切除手术（Distal pancreatectomy） 21

全胰腺切除术（Total pancreatectomy ） 21

手术位（Surgical Bed） 21

胃空肠吻合术（Gastrojejunostomy） 21

J-管（J-Tube） 21

3.6 系统疗法 22

化疗（Chemotherapy） 24

靶向疗法（Targeted Therapy） 24

免疫疗法（Immunotherapy） 24

缓和放疗（Palliative RT） 25

化放疗（Chemoradiation） 25

指南5 - 新辅助治疗选择：可切除癌 33

指南8 - 治疗选择：局部和远处转移复发癌症 36

指南9 - 新辅助治疗选择：临界可切除癌症 38

指南13 - 一线系统治疗选择：身体好的病人局部晚期情况 42

7.3 一线治疗之后 42

体能状况良好的患者（好PS）病情有恶化 42

体能状况良好的患者（好PS）病情平稳 42

体能状况不良的患者（差PS）病情有恶化 42

指南14 - 二线系统治疗选择：好PS的局部晚期患者 43

指南15 - 一线系统治疗的选择：好PS的转移癌患者 44

8.3 一线治疗 44

体能状况良好的患者（好PS） 45

体能状况不良的患者（差PS） 45

维持治疗（Maintenance Therapy） 45

指南16 - 维持治疗选择：转移癌 45

8.4 病情恶化 45

指南17 - 二线治疗选择：好PS的转移癌患者 46

（一）胰腺癌的基础知识

1.1 胰腺

胰腺（pancreas）是腹部的一个大腺体，可以生产身体需要的各种液体。胰腺长约 6 英寸。

胰腺在胃的后下方，横跨脊柱。肝脏和胰腺很近，二者之间还有胆囊。小肠（十二指肠）绕包胰头（大的那头），脾脏在胰尾处。

肝脏清除血液中的垃圾，制造胆汁。胆汁是一种有助于消化的液体。平时储存在胆囊里。胆总管将胆汁注入主胰管，并与胰腺分泌的酶一起进入十二指肠（译者注：有人的胆总管直接插入到十二指肠）。十二指肠（duodenum，由于相当于十二个横指并列的长度而得名，全长约25cm）是小肠的第一段，吸收食物中的营养物质。

空肠（jejunum，约占小肠的40%长度，2.5米）是小肠的中部。小肠的最后段是回肠（ileum，约占小肠的60%长度，有3~4米）。

胰腺有三个部分：

胰头（head）：最粗的部分，包括胰颈（neck，和胰身直接连接的部分）和胰腺钩突（uncinate，在胰颈下方弯钩部分）
胰身（body）：中间的部分
胰尾（tail）：最细的部分，紧挨着脾脏

胰腺的主要功能：

产生激素（胰岛素insulin和胰高血糖素glucagon）来控制体内血糖，以帮助身体使用和存储能量。所以摘除胰腺会有糖尿病的风险，而对已经有糖尿病的患者麻烦就会更大了。
产生胰腺酶（pancreatic enzymes），用来辅助小肠来消化食物。切除部分胰腺就会减少这种酶，进而影响消化吸收并导致油状腹泻、大便飘浮、腹痛、气胀、屁多、体重减轻等现象。

1.2 胰腺癌的种类

癌症是由于体内细胞突变产生的疾病。大多数癌症的英文分类名字来自于其原母细胞。胰腺癌可以产生于两种母细胞：外分泌细胞和内分泌细胞。壶腹癌（产生于肝脏和胰腺在小肠的入口处）也经常被误认为是胰腺癌（译者注：因其小众性，其治疗方式也与胰腺癌或大肠癌很接近）。

内分泌（endocrine）细胞：产生激素，直接注入血液系统。（译者注：这种在内分泌细胞上生成的瘤/癌被称之为神经内分泌瘤/癌，简称NETs/NECs。这类瘤/癌不在本文介绍，详见：https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/neuroendocrine-patient.pdf）
外分泌（extocrine）细胞：产生酶体液，注入小肠以帮助消化食物。有时，胰腺癌也会称为外分泌癌。90%的胰腺癌都是在胰腺的微细导管上的外分泌细胞生成的。这些微细导管把外分泌细胞生成的酶汇聚到主胰管，在那里注入小肠。所以绝大多数胰腺癌都是导管胰腺癌，Pancreatic Ductal Adenocarcinomas Cancer，简称PDAC。本指南主要介绍的就是这种癌症。PDAC可以在胰腺的任何地方生长，但大多数（译者注：约 2/3）是长在胰头上。

1.3 患PDAC的风险因素

指南1 - 胰腺癌的风险因素

吸烟
酗酒
身体超重
基因遗传
缺少运动
血糖过高（还不是成形的糖尿病）
慢性胰腺炎
长期糖尿病
长期服用糖尿病药
牙周炎
家族胰腺炎病史
家族胰腺癌病史
接触化学和重金属

基因关联倾向

有些基因的改变或变异会增加胰腺癌病变的可能。有些基因突变是从父母那里继承来的，有些是自身突变产生的。继承来的基因突变会有较大的患癌风险。

具体各种突变基因风险说明：略。

1.4 胰腺癌症状

目前没有筛检早期胰腺癌的方法。如果有身体不适，需要马上就医检查。如果医生怀疑是胰腺癌，就会让你做影像检查核其它的测试。

如果有下面的症状，就该去就医检查了。

指南2 - 胰腺癌的可能症状

体重减轻
小便颜色变深，大便颜色变浅或飘浮
恶心
呕吐
黄疸（皮肤或眼睛发黄）
消化不良（烧心、疼痛、肚子总有饱胀感觉）
腹部或背部疼痛
胰腺炎
糖尿病失控
新发糖尿病
腿部静脉血管新发血凝块（Deep Vein Thrombosis， DVT，深静脉血栓)

1.5 癌症是如何扩散的

癌细胞会从血液或淋巴系统扩散到身体的其它部位并形成瘤子。已经扩散出去的癌症称为转移（metastasis）。

癌症扩散到附近的器官或淋巴结，被称为局部转移（local metastasis）或局部晚期（locally advanced）。对于局部转移的胰腺癌，就是扩散到了附近的血管和附近的淋巴结。
癌症扩散到离原癌瘤很远的地方被称为远处转移（distant metastasis）。胰腺癌远处转移往往在肝脏、脾胃、肺，和身体其它部分。

癌症可以通过血液远处转移。胰腺后面有两个主要血管。上肠系膜动脉(superior mesenteric artery, SMA) 负责给肠子提供血液。上肠系膜静脉（superior mesenteric vein， SMV）负责回血到心脏。胰腺癌可以通过这两条血管把癌细胞扩散到肝脏、脾、胃、肺和身体其它部分。

癌症也可以通过淋巴系统远处转移。淋巴系统有一种透明体液叫淋巴液。淋巴液给细胞提供水和养份。它还有白细胞打击病菌。淋巴结过滤淋巴液并清除病菌。淋巴液在体内像血液一样在管道内流动。身体中到处都是淋巴管道和淋巴结。

1.6 复习

胰腺生产激素，比如胰岛素。它还生成蛋白酶，帮助消化食物。
胰腺癌经常是长在胰管上的外分泌细胞上。
没有早期筛查胰腺癌的方法。
任何增加患癌可能的事物都可以成为风险因素。
从父母处继承的基因突变会增加患胰腺癌和其它癌症的几率。
癌细胞可以通过血液和淋巴液扩散到身体其它地方。

（二）胰腺癌的检查

治疗方案从检查开始。成像检查用来确认胰腺癌。本章介绍用于诊断和治疗的各种检查方法。

2.1 检查结果

成像研究、血检和活检的结果会用于决定治疗计划。明白这些检查意味着什么很重要。不明白就问，保留好检查记录。最好有线上的检查记录存储，会非常方便。

请牢记这些：

和家人一起去看医生。
写下不明白的问题，看诊时做好记录。不要害怕问问题。尽量和治疗团队互动，互相了解。
保留血检、成像结果的记录，以及各种医生的报告。这在寻求第二诊断意见（second opinion）时很有用。
整理好资料。建立文档来保存保险报表、医疗记录、检查结果。可以在计算机上做。
保留一份治疗团队的人员名单联系方式。将名单贴在冰箱上或家人容易取到的地方。

准备一个文件夹

文件夹或笔记本是统一整理医疗记录的好办法。

备份血检、成像结果和医生报告（关于癌症的具体情况）
找一个合适的文件夹，也可以是一个拉锁袋子，可以装一支笔，一个小日历，和保险卡。
把保险报表、医疗记录、和各种检查结果放到一个文件夹里。这也可以在计算机上做。
用线上网络存储检查结果和其它记录。下载或打印这些记录放到文件夹里。
整理好文件夹，加上一个问题和笔记的部分。
看医生时带着文件夹，没准就会有用。

2.2 普通健康检查

医疗历史

医疗历史是你所有的健康问题和处置记录。准备好列出所有的疾病、外伤及何时发生的。带上过去和现在的用药情况，和你正在吃的非处方药、草药和补充剂（如各种维生素）。和医生说明你的症状。医疗历史可以帮助选择最好的处置方案。

家族病史

有些癌症和疾病是有家族史的。医生会询问你的血亲的健康情况。这些信息叫家族病史。父母双方家族的癌症史都很重要，不仅仅是胰腺癌史。问清楚他们其它的健康问题，比如心脏病、糖尿病等，在多大年龄确诊的，有没有人是死于癌症。把这些信息告诉医生。

物理检查

在物理检查中，医生会：

检查体温、血压、脉搏、和呼吸。
检查体重
听肺和心脏
看眼、耳、鼻、喉
按压身体某些部位来看器官的大小和硬度，有没有疼痛
检查在颈部、腋下、和股腹沟处的淋巴结有没有肿大
观察黄疸，是不是有皮肤和眼睛发黄的现象

黄疸是体内胆红素积累导致的。胆红素是胆液里的棕黄色物质。胆红素是由红血细胞在胆液中破碎而生成的。胆液是有肝脏生成的化学物质，可以帮助消化脂肪。胆液由肝脏流经胆管注入小肠。在一下处的瘤子会堵住主胆管并引起黄疸。这时，就会有大便变得苍白，小便呈深色。严重的黄疸也会导致皮肤瘙痒。

2.3 血检

肝功能（Liver function）

当指标太高或太低时，可能是肝脏不正常工作，或胆管梗阻。

胆红素（Bilirubin）需要检查。如果胆管被堵，胆液无法流入小肠，胆红素就会在血液里积累，导致黄疸，产生皮肤、眼睛发黄，尿液颜色变深等现象。

CA 19-9

碳水化合物抗原（Carbohydrate antigen， CA19-9）对胰腺癌患者是一个重要指标。但这个指标不能用来诊断胰腺癌，因为还有其它健康问题会导致 CA 19-9 升高。

2.4 影像检查

CT 扫描

计算机断层扫描（CT或CAT）用X光和计算机技术来对身体内某一个部分成像。在大多数情况下，扫描时需要静脉注射对比剂（中文称增强CT）。对比剂不是染色剂，只是改善并增强体内某几个器官和结构的图像效果。对比剂在体内会很快随尿液排出体外。

如果有对对比剂过敏的历史，一定要告诉医生，他可能会给你 Benadryl 或 prednisone 来减轻过敏症状。如果过敏严重或有肾脏问题，有可能就不要打对比剂了。

胰腺协议 CT 扫描

对于胰腺癌患者，建议使用一种特殊类型的 CT 扫描，称为胰腺协议 CT 扫描。这个协议是一个医学研究、处理或治疗的详细计划。胰腺协议 CT 是特地为胰腺及其周边的器官调整的最佳视图。这让医生可以清楚地看到肿瘤在胰腺中的位置，并看到肿瘤是否涉及任何静脉、动脉，或其它器官。胰腺协议 CT 也将可以看到是否有转移。

当医生怀疑你有胰腺癌或胰腺与胆管可能有问题，胰腺协议CT通常是第一个检查。

MRI 扫描

磁共振（MRI）扫描用强力磁场和电磁波来在体内成像，而不用X光。MRI可能会让身体产生热的感觉。类似于CT，做MRI也经常需要向静脉注射对比剂。MRI只在某些特定场合使用，比如看是否有肝脏转移，或评估胰腺内很小的瘤子。

胰腺协议 MRI 扫描

对胰腺癌，推荐使用胰腺协议 MRI 扫描。原理和胰腺协议 CT 扫描一样。对某些人，可以用胰腺协议 MRI 扫描取代CT。

MRCP

磁共振胰胆管造影（MRCP）是一种可以非常清晰地看胰腺和胆管的MRI，且不需要对比剂，因为胆液和其它体液已经提供了对比。MRCP通常和MRI一起做。

PET 扫描

正电子发射断层（Positron Emission Tomography， PET）扫描使用放射性的药物跟踪剂。跟踪剂由经静脉注射，体内靠糖分生长的癌细胞就会被放射出较多的正电子，在PET扫描上就会显示亮点。不是所有的亮点都是癌。通常大脑、心脏、肾脏和膀胱在PET上显示都比较亮。当PET扫描和CT扫描一起做时，就叫PET/CT 扫描。PET扫描只对某些情况有用。

2.5 内镜检查

有些影像检查用一个细管子工具，称为内镜（Scope），来插入到体内照相。内镜的一端有一个小灯和镜头，可以用来看体内的情况。影像被送到外面的监视器。医生可以用内镜来指导活检取样，安放胆管支架，或做其它任务。

内镜一般是通过自然开口，比如口腔或鼻子，进入身体的。但有时也会通过在身体上割一个小口插进去。

有许多种内镜可以做影像检查。在胰腺癌的情况下常用的是内窥镜（Endoscope）。内窥镜通常是从口腔插入。

对于胰腺癌主要有三种内镜方法：

超声内镜（Endoscopic Untrasound，EUS）
内镜逆行性胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）（译者注：经皮穿刺肝胆道成像，Percutaneous Transhepatic Cholangiography，PTC, 是一种类似的方法，但是有创的）
腹腔镜（Laparoscopy）

EUS

EUS是带有小型超声探头的内窥镜。这种内窥镜从口中插入，经喉咙和胃进入十二指肠。其超声探头向外发射声波到胰腺和其它器官，根据回声来生成身体内部影像。

EUS经常用来帮助胰腺活检采样来给瘤子分期。有时EUS可以探测那些CT或MRI看不到的胰腺内小肿块。

做EUS时会给半麻，以便减轻患者痛苦。EUS有时也会和ERCP一起做。

ERCP

ERCP用内窥镜和X光来产生体内动图。在检查中，内窥镜被从口中插入，经喉咙和胃进入十二指肠。接下来，一个叫导管（catheter）的小细管会从内窥镜的内部中间插进去。这个导管可以注射一种对比剂，注如胰腺和胆管，使得影像更清晰。

当瘤子堵塞了胆管时，ERCP可以用来把一个塑料或金属的支架（stent）插入胆管，把被瘤子挤压的部分撑起来，从而疏通胆管。在做ERCP中，还可以对胆总管做活检采样。采样是通过一个在内窥镜末端的小刷子来采的。这种样本也叫刷样（brushing）。刷样是在放置支架之前做。

做EUS时会给半麻，以便让患者比较舒服。ERCP有时也会和EUS一起做。

腹腔镜（Laparoscopy）

这种检查是一个小手术，以便医生可以看到腹部器官。这是用一个和内窥镜很像的腹腔镜来寻找转移点。在检查时，腹腔镜通过在腹部割开的一个小口插入。做腹腔镜需要全麻。胰腺肿瘤的活检可以在做那个开口小手术时做，也可以在腹腔镜检查时做。

2.6 活检

活检（Biopsy）是指切下一个组织或一组细胞进行测试。为了确诊胰腺癌，必须进行活检。活检可能是在另一个操作（procedure）中，或在手术切除肿瘤过程中，或单单做活检采样。活检采样后会对获取的细胞进行测试分析。

病理师（pathologist）是专家，会对取样进行分析并撰写一份报告，叫病理报告（pathology report）。病理师还可以进行其它检查，看癌细胞是否有特定的基因或蛋白质。这些信息会有助于选择最佳治疗方案。（译者注：病理报告非常重要，一定要搞清楚，不懂就问）

如果没有发现癌细胞，可能需要再次活检，从胰腺的别的部分取样。活检通常是癌症诊断的最后一步，但可能需要不止一次的活检，有时可能还不止一种活检，最好问清楚并准备好。

下面介绍不同类型的活检。

刷样（Brushing）

就是用在内窥镜端处的一个小刷子刷，通常是通过ERCP来做的。

FNA

FNA，Fine Needle Aspiration 的缩写，即细针穿刺活检，用一根非常细的针来取样。这是胰腺癌活检的最常用方式。FNA主要通过EUS协助引导，有时也用CT或超声来引导。

EUS-FNA

EUS引导取样将一根细针通过带光源内窥镜经口腔插入胃部。内窥镜顶端的超声探头通过发射超声波来对体内器官成像。医生用这些影像来指引内窥镜和细针的位置。最后细针穿入胃或十二指肠进入胰腺肿瘤并取出一些组织样本。如果肿瘤是在胰腺内的，EUS-FNA是最佳选择，已避免肿瘤扩散。但因为取样误差，可能需要多次EUS-FNA。

CT或超声引导的FNA

CT或超声引导的FNA是在CT或超声的引导下，把一根细针穿过皮肤直接插入肿瘤取样。CT可以从不同角度用X光照许多照片。超声就是用声波成相。医生根据这些照片来确定肿瘤在胰腺中的正确位置。这种操作需要局部麻醉。

2.7 基因检测

基因检测（Genetic Testing，又称生殖细胞谱系 Germline）对确诊了胰腺癌的患者就应该做。基因检测可以用血液或口水作为样本。其目的是查找父母遗传基因里是不是有突变，这种被称为生殖系突变（Germline mutation，或叫种系突变）。有一些突变会增加某几种癌症的风险。这些基因也会让你的孩子继承，而且你的其他血亲也可能有同样的基因。如果有癌症家族史一定要告诉医生，特别是胰腺癌家族史。

已知胰腺癌相关的生殖系突变有：

BRCA1
BRCA2
PALB2

如果患者有其中的突变，医生可能会选择铂基（platinum-based）的系统疗法，或一些已知的对这种突变有较好疗效的疗法。这几种突变和乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、肠癌和黑色素皮肤癌都相关。

2.8 生物标志物检测

肿瘤活检取样的组织可以用来检测生物标志（biomarker）或蛋白质。对于局部晚期或远处转移的癌患，最好做生物标志检测。生物标志检测有时也被称为基因剖析（gene profiling）或分子测试（molecular testing）。

生物标志检测可以检测基因及其产物（蛋白质）。可以找出某些突变的存在或缺失，以及可能影响治疗的某些蛋白质。基因写成正体：BRCA，蛋白质写成斜体：BRCA。

IHC免疫组化（也称免疫组织化学法，Immunohistochemistry，IHC），PCR检测（聚合酶连式反应，Polymerase chain reaction, PCR），或NGS二代测序（Next-Generation Sequencing ）是几种测试方法，用来检测这些：

有些基因融合：ALK NRG1 NTRK ROS1
有些基因突变：BRAF BRCA1 BRCA2 HER2 KRAS PALB2 和 MMR（Mismatch Repair）

IHC免疫组化

IHC（Immunohistochemistry）是一个特殊的染色过程，是在免疫细胞里添加化学标志，然后用显微镜观察研究。

MSI-H/dMMR 突变

微卫星（Microsatellites）是一串短的DNAIHC链。当出现问题时，MMR（Mismatch Repair，错配修复）基因会做修复。有一些癌瘤可以屏蔽这种修复，称为MSI（微卫星不稳定性， Microsatellite Instability）或 dMMR （错配修复功能缺陷， deficient Mismatch Repair）。当癌细胞的微卫星数量超过正常值，就称为 MSI-H （Microsatellite Instability-High）。这往往是由于dMMR 基因造成的。

NGS二代测序

NGS是一种高效方法检测DNA序列中的一部分。

PCR检测

PCR是在实验室中复制万亿记的DNA（遗传信息）。PCR非常敏感，可以在十万分之一的细胞中找出不正常的那一个。这些复制结果称为PCR产品，可以用作NGS检测。

2.9 复习

（略）

（三）胰腺癌的治疗

治疗是基于分期的。分期是根据影像检查结果来确定的。本章介绍各种治疗及可能的结果。病人不同，所以接受的治疗也会不一样，这需要本人和医生的协商来确定。

3.1 多学科团队

胰腺癌患者应该在有经验的癌症中心就医。

治疗胰腺癌需要一个团队的努力。治疗决定应该由一个多学科团队（Multi-Disciplinary Team，MDT）来决定。一个MDT是由医生、医护、不同专业的社工来组成，他们有不同的背景知识并有胰腺癌的经验。这个团队在计划和治疗过程中需要密切配合，其中应该有专人和病患联系。

由于癌症不同分期，一个团队可能有以下人员：

肠胃病医生（gastroenterologist）：专业消化系统疾病及内窥镜操作，负责诊断、医治和缓和疗法。
医药肿瘤医生（medical oncologist）：对成年癌患进行系统治疗（Systemic Therapy，译者注：比如化疗和靶向/免疫疗法）。通常，这个角色是团队的负责人，并保存各种其他专业医生的测试、检查的记录。
肿瘤护士（Oncology nurses）：提供具体的护理，比如系统治疗、管理护理过程、答疑、和帮助解决各种副作用。
缓和护理护士（Palliative care nurses and advanced practice providers）：帮助提供额外的支持以缓和癌症相关的症状。
麻醉师（anesthesiologist）：在大小手术时提供麻醉。
诊断放射线师（diagnostic radiologist）：对各种影像解释并提供报告。
营养师（dietitian or nutritionist）：对适合病患的饮食提供建议。
病理师（pathologist）：对活检或手术的采样细胞、组织和器官进行研究并撰写报告。
遗传咨询师（genetic counselor）：评估遗传风险，执行基因检测。
放射线肿瘤医生（radiation oncologist）：负责放疗和提供缓和护理。
手术肿瘤医生（surgical oncologist）：负责手术切除肿瘤。
心理治疗师（Psychologists and psychiatrists）：负责精神健康以避免抑郁、焦虑和其它精神问题。
社工（Social workers）：帮助处理和解决日常生活中的问题。

这个团队中会有人一直参与在治疗过程中，有人只是临时性的。

保留一份这些人的名单，可以在他们和你联系时更好地配合。

你对自己的身体最清楚。告诉这个团队明白你的状态：

你的感觉
你需要什么
什么有效，什么无效
你的治疗目标

3.2 怀疑癌症

如果怀疑是癌症，就应该做腹部的胰腺协议CT或其它的可能检查，见指南3。

会有一个多学科团队来讨论各种测试结果，在如果治疗的问题上达成共识。这个多学科团队最好包括各相关方面的专家：诊断影像、插入内窥镜、医药肿瘤、放射性肿瘤、手术、病理和缓和治疗等方面。

扩散到各种组织上的癌瘤可能会贴附在腹部的器官上，用影像检测有时很难捕捉到。有些时候癌细胞太小也看不到。这些癌细胞可能会在以后长成癌瘤。腹腔镜（Laparoscopy）可以用来发现影像检查中看不到的癌转移。

指南3 - 可能的检测和操作（Procedures）

胸部和骨盆CT
内窥镜超声成像EUS
病变MRI
PET/CT
ERCP放置胆管支架
确保胆管畅通后，做肝功能检测和CA9-9参考基线
确诊后做基因检测

转移分析

如果怀疑有转移，就需要做活检（biopsy）来确认。转移最好由活检确认。活检后再做基因检测和生物标志物检测，再通过胸腔和骨盆CT来最后确定分期。

3.3 分期

癌症分期（staging）是在诊断出癌症后基于各种检测结果来描述癌症的程度的方法。计划和控制治疗过程都是基于分期状况的。对于胰腺癌，分期主要用影像检查结果，这与其它癌症不同。

分期主要由胰腺协议CT和其它的影像检查结果来确定。这些检查决定一个肿瘤是否可手术切除（resectable），是否已经转移到附近的器官或淋巴结（locally advanced），或已经远处转移（metastasized）。见指南4。（译者注：这种分组被用于医疗过程中，见第五到第八章针对不同分组的具体详细治疗步骤。）

指南4 - 基于术前影像检查的胰腺癌分组（Grouping）

肿瘤状态分组	什么含义？	可以手术吗？	为什么？
可切除 Resectable	癌瘤没有生长到胰腺外面	可以，癌瘤可以手术完全切除。	癌瘤没有长到附近的动脉和静脉
临界可切除 Borderline Resectable	从影像上不确定癌瘤是否已经扩散到附近的组织。	不确定癌瘤是否可以手术切除。	癌瘤可能涉及附近的动脉和静脉。
局部晚期 Locally Advanced	癌瘤已经扩散到附近的淋巴结和其它组织	癌瘤和附近的淋巴结有可能安全切除，也有可能切除不了。	癌瘤已长大并可能浸润到主要血管，且血管无法切除或重建。
远处转移 Metastatic	癌瘤已经远处转移	不可以，癌瘤不能手术切除	癌瘤长到附近的组织并且扩散到身体的远处部位。

3.4 身体状态

身体状态（Performance Status，PS）顾名思义，就是对病患的身体健康状态打分评级。这个评级叫ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）。PS评级为0-4级。医生会参考这个评级来确定最佳治疗方案。

PS 0 - 身体完全正常活动
PS 1 - 可以进行轻度到中度的活动。
PS 2 - 可以照顾自己，但基本不活跃了。
PS 3 - 一半以上的时间只能在椅子上或床上了。
PS 4 - 只能呆在椅子上或床上，需要别人照顾了。

对于胰腺癌治疗，病人被分为 “好PS”，即 PS 0-1，和 “差PS”，即 PS 2-4。

3.5 手术

手术（surgery）可以用来从身体内切除癌瘤。有时，手术切除胰腺癌是主要的治疗方法，但这也是全部治疗的一部分。手术也可以作为护理支持来缓解疼痛和难受。

胰腺癌手术应该只在每年有15-20台胰腺手术的医疗中心做。胰腺手术量大的医院一般会有较好的结果。

手术的类型取决于癌瘤的大小和在胰腺中的位置，也取决于癌瘤是否浸润到了周围的器官和组织。

手术类型主要有二：

剖腹手术（open surgery）
微创手术（minimally invasive surgery，腹腔镜laparoscope或机器人手术robotic surgery）

剖腹手术（Laparotomy）

在肋下割一个大切口。医生可以直接看到胰腺中的瘤子，并将之切除。术后患者需要在医院住几天或更长以便恢复。

微创手术（Minimally invasive）

在腹部割出几个小切口，而不是一个大切口。医生把小的手术工具从小切口中插入来做手术。这其中有一个腹腔镜，是一头带有镜头的长管子。镜头可以帮助医生看到胰腺和腹部的其它组织。别的工具用来切除癌瘤。手术也可以用机器人手臂来控制那些工具，这种手术称为机器人辅助腹腔镜手术。

肿瘤可切除性（Resection）

影像检查可以确定癌瘤是否可切除（手术完全切除）或不可切除（手术不能完全切除）。有时，影像检查不能明确是哪一种。这种情况被称为临界可切除（Borderline Resectable）。对于胰腺癌，就是癌瘤有浸润到了附近的动脉或静脉。

手术的目的

手术的目的就是要把癌瘤彻底切除。为此，癌瘤附近包围正常组织也一起被切除。这些正常组织被称为手术组织切缘。干净或称无癌切缘（clear margin，negative margin，R0）是指在切除的边缘处没有癌细胞。有癌切缘（positive margin）是指在那些看上去正常的组织里有癌细胞。R0切除对于胰腺癌来说是很难做到的。而且即便成功做了R0切除，复发（recurrence）的可能性也很大。

无癌切缘（R0）是手术能达到的最好结果。手术医生不仅要在手术切缘里寻找癌细胞，而且还要在附近区域寻找。如果医生感觉无癌切缘可能性不大，那么可能就不会去切除癌瘤，而会建议去做术前系统辅助治疗（neoadjuvant，也有译成前导性疗法，主要是化疗。对于化疗，也有称新辅助化疗）。术前辅助治疗可以帮助缩小肿瘤的大小和在体内的癌瘤的量。

胰腺手术分类

切除胰腺肿瘤有三种方式。

胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy） - 手术切除胰头、胆囊、十二指肠（小肠前面的部分）、胆管一部分、附近的淋巴结，有时还会切除一部分胃。这个手术也被称为Whipple手术（译者注：Whipple是发明这个手术的美国医生的姓）。手术可以剖腹做也可以微创做。（译者注：因为胰腺癌大多在胰头，所以这个手术的比例很大。）
胰尾切除术（Distal pancreatectomy） - 手术切除胰身和胰尾，有时还会切除全部的脾脏（脾切除术splenectomy）。左边的肾上腺也可能被切除。手术可以剖腹做也可以微创做。
全胰腺切除术（Total pancreatectomy ） - 手术切除全部胰腺、部分小肠、部分胃、胆总管和胆囊、脾脏、附近的淋巴结。手术一般只能是剖腹做。

在手术前医疗团队把所有的信息都收集起来。常常是术前很难知道癌症有多严重、是否有浸润到静脉、动脉、淋巴结核其它器官。在手术中必须做出复杂的决定。提前问清楚可能会切除什么，并且这样意味着什么。有时在手术中发现肿瘤是不能切除的。这时，如果还没有活检的话就会做一个活检采样。活检可以帮助下一步的治疗选择。

Whipple手术

如果肿瘤是在胰头，就要做胰十二指肠切除术，即Whipple手术了。Whipple手术切除胰头、胆囊、十二指肠（小肠前面的部分）、胆管一部分、附近的淋巴结，有时还会切除一部分胃。

胰腺附近的淋巴结也会被切除并检查，医生会把各器官重新接上。最大的医疗风险是感染、流血、胰瘘和瘘管。

胰尾切除手术（Distal pancreatectomy）

胰尾切除手术会切除胰身和胰尾。如果发现脾或者其血管也有癌瘤，脾也会被切除。2/5的做胰尾切除手术的患者会同时做脾切除。其它的血管也可能会被切除或重接。左肾上腺也可能会被切除。癌瘤在这个地方往往是已经发展成形了。即便做到了R0切除，原位复发的可能也会有。

全胰腺切除术（Total pancreatectomy ）

全胰腺切除术切除全部胰腺、部分小肠、部分胃、胆总管、胆囊、附近的淋巴结、和脾。这种手术很罕见，只有在多个癌瘤或胰腺到处都是癌瘤的情况下才会做。

手术位（Surgical Bed）

当部分或全部的胰腺被切除后，那个遗留的区域就叫手术位（译者注：别被bed这个词误导了，这里不是指床）。癌症可能会在这个地方复发。这种复发叫原位复发，治疗时也与转移复发的情况不同，与在胰腺内复发的情况也不同。

胃空肠吻合术（Gastrojejunostomy）

胃空肠吻合术是把食物从胃到小肠的通道重组手术。新的通路是为了绕过被堵塞的十二指肠。胃空肠吻合术可以是剖腹手术，也可以是通过腹腔镜来做。这种手术也可以作为预防胃梗阻的手段。

J-管（J-Tube）

J-管（Jejunostomy Tube, 空肠造口管）是一段软的塑料管，通过腹部皮肤插入到小肠内。当患者不能吃东西时，通过这个管子可以提供食物和药物。J-管可以通过胃空肠吻合术来做。

3.6 系统疗法

系统疗法（Systemic Therapy）会用于各种分期的胰腺癌。系统疗法是针对全身的，有化学疗法（化疗）、靶向疗法（targeted therapy）和免疫疗法（immunotherapy）三种。系统疗法可以单独使用，也可以和其它疗法配合使用。

系统疗法的目的应该在开始治疗之前就探讨了。个人对治疗的希望是很重要的。

在手术前做的系统疗法叫新辅助疗法（neoadjuvant therapy）。
在手术后做的系统疗法叫辅助疗法（adjuvant therapy）。

化疗（Chemotherapy）

化疗消杀身体内快速生长的细胞，包括癌细胞和一些正常细胞。所有化疗都会影响那些控制癌细胞如何生长和分裂的指令（基因）。有许多治疗胰腺癌的化疗方法。各种化疗方法常常会合并，称为多药化疗。

在吉西他滨类（gemcitabine-based）化疗里，吉西他滨用来和其它系统疗法合并使用。
在氟嘧啶类（fluoropyrimidine-based）化疗里，5-氟尿嘧啶（5-FU）用来和其它系统疗法合并使用。

靶向疗法（Targeted Therapy）

靶向疗法侧重于癌细胞的特殊性。靶向疗法查找癌细胞生长分裂和在体内移动的机制。这些药物打断那些帮助癌细胞生存和生长的分子活动。

NTRK基因裂变在胰腺癌中比较罕见。在有NTRK裂变的肿瘤中，NTRK基因的一段和另一种基因的基因段融合。这会激活NTRK基因并使得细胞生长不受控制。拉羅替尼（larotrectinib）和恩曲替尼（entrectinib）是靶向疗法药，如果癌瘤是有NTRK基因融合的，这些药就可以用来控制局部晚期或远处转移的癌症。还有一些靶向疗法正在临床试验阶段，比如靶向其它遗传突变或变异的HER2、BRAF等。

免疫疗法（Immunotherapy）

免疫疗法是一种靶向疗法，主要通过增加患者本体的免疫系统的活跃度来实现的。这可以改善身体的发现并消除癌细胞的能力。免疫疗法可以单独使用，也可以和其它治疗一起做。

帕博利珠单抗（Pembrolizumab，商品名Keytruda，中文商品名为可瑞达、吉舒達）就是免疫疗法的一例，它的靶点是PD-L1和PD-L2。它可以用在局部晚期的有MSI-H和dMMR的胰腺癌中。

警示！

在系统治疗中，有些草药补充剂需要避免。有些补充剂会影响药物的疗效。这被称为药物相互作用。一定要告诉医生你吃了什么补充剂。

这些是例子：

姜黄
银杏
绿茶精
圣约翰草（贯叶连翘）

有些药物也会影响系统治疗，比如制酸劑（Antacids）、心脏药、抗抑郁药等。这也是为什么必须告诉医生关于服用了什么处方药、维生素、非处方药、草药和其它的补充剂。列一个单子，看医生时方便。

3.7 放疗

放疗（Radiation Therapy，RT，放射线疗法）利用X线、质子、电子和其它射线源来发射高能放射线去杀死癌细胞并缩小癌瘤。放疗可以单独施展，也可以与其它疗法一并实施。放疗主要是针对个体肿瘤、身体的一个小区域、或特定的淋巴结。放疗也可以用在维持疗法和缓和疗法上，让病患减轻由癌瘤产生的痛苦和不适。

BERT

BERT（External beam radiation therapy，外部光束辐射疗法）用体外的机器对肿瘤或身体的某些区域做放射治疗。

常见的EBRT有：

三维适形放疗（Three-Dimensional Conformal Radiation Therapy, 3D-CRT），使用计算机软件和CT影像来瞄准。
调强适形放疗（Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT），使用小束和不同强度。
全身立体定位放射治疗（Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT），高能辐射束，可以减少次数（少于5次）。
立体定向放射治疗（Stereotactic radiosurgery，SRS），在体内放置特殊定位装置，然后可以做大剂量的精准辐射。

全身立体定位放射治疗（SBRT）

SBRT是一种EBRT，可以治疗局部进展胰腺癌和手术后复发的癌症。

SBRT可以用来：

减轻胰腺癌转移造成的痛苦症状
治疗那些由于健康条件不能把手术作为主要治疗手段的胰腺癌。
缩小肿瘤
预防复发

SBRT可以大剂量1到5次就够了。SBRT非常精确，所以减小了对周围组织的伤害。SBRT应该在有经验、做得多的地方做，需要有影像导航的技术。

缓和放疗（Palliative RT）

缓和放疗的目的是减轻痛楚和流血，减低症状。缓和放疗可以用来处理骨转移造成的痛苦。也可以用来减轻由于堵塞造成的症状，某些药物造成的疼痛，或流血。缓和放疗对“差PS”和有严重健康问题的情况也可以使用。

化放疗（Chemoradiation）

这是把低剂量的化疗和放疗一起来做的治疗。化放疗可以改善放疗的效果，这也是为什么这么做的原因。

化放疗有几种类型：

卡培他滨（Capecitabine）+ 放疗（推荐的方法）
持续注射5-FU + 放疗
吉西他滨（Gemcitabine）+ 放疗

治疗次序：

新辅助治疗 - 术前化疗，可以缩小肿瘤，或把“临界可切除”变成“可切除”。
主要治疗 - 一般就是手术，切除肿瘤。
辅助治疗 - 在主要治疗后进行巩固治疗来去掉剩余的癌细胞，防止复发。
一线治疗 - 第一组治疗。
二线治疗 - 一线治疗后的下一组治疗。

3.8 临床试验

临床试验（clinical trials ）是一种医药研究。在实验室开发并测试后，有潜力的新方法需要在人群中试验。等在临床试验中发现安全有效后，药物、设备或治疗方法才会被FDA批准。癌患应该根据其癌症类型谨慎考虑各种治疗选择，包括标准治疗和临床试验。和治疗团队讨论是否有临床试验会适合。

临床试验分期

大多数的临床试验都是为了治疗。治疗试验是分期进行的，只有前一期通过了才能进入下一期。

一期（Phase I）试验研究的是试验品的安全性和副作用。
二期（Phase II）试验研究的是试验品的对某种癌症的效果。
三期（Phase III）试验研究的是比较试验品和标准治疗方法。所以，有人是使用新品而有人则是用标准治疗方法。如果新品结果挺好，FDA就可能会批准。
四期（Phase IV）试验研究的是对FDA批准的新品的长期安全性和作用。

查找临床试验

在美国：

NCCN癌症中心：http://nccn.org/cancercenters

国家癌症研究所： http://cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search

全球：

美国国家医药图书馆：http://clinicaltrials.gov/

谁可以参加？

每个临床试验都有加入规则，称之为资格标准（eligibility criteria）。这些规则可能涉及年龄、癌症种类和分期，治疗历史，或身体健康情况。这些规则是为了确保参与者在某些条件上都很相像，治疗方法尽可能安全。

知情同意

临床试验是由一组称为研究小组的专家来管理的。研究小组会和你一起审查这个试验的细节情况，包括其目的和风险，已经加入的好处。这些信息也会在知情通知表格上详细说明。在知情通知上签字同意表示你已经了解了可能的好处和风险并同意加入。签字前一定要仔细阅读这个表格。花时间去与家人、朋友或其他你信任的人充分探讨一下。记住你可以在任何时候退出并寻求临床试验以外的治疗。

开始对话

不要等着医生来提出临床试验。主动去探索你的治疗选项。如果发现你可能符合某个研究条件，就问一下你的治疗团队你是否真的符合的条件。如果已经开始了标准治疗，然后又想加入临床试验，你可能已经不符合条件了。如果不能加入也不要沮丧。总有新的临床试验面世。

经常问到的问题

临床试验好像很神秘莫测，还有很多错误概念。癌患们很多不太理解其可能的好处和风险。

如果我被用了安慰剂怎么办？安慰剂是真实药物的无效版本。安慰剂几乎从来不会用在癌症临床试验中。所有参与者都会用标准治疗的。不同的是你可能接受的是新品或标准药物，或两者兼而有之。

我需要为临床试验付费吗？很罕见。这取决于具体研究，你的保险情况，和住在美国哪个州。你的治疗团队和研究团队可以确定你是否需要付费。

3.9 复习

（略）

（四）支持疗法和姑息疗法

支持疗法是为了减轻由于癌症或治疗产生的症状和改善生活质量。

4.1 概述

支持疗法（supportive care）是一种旨在减轻癌症导致的症状并改善生活质量的疗法，也被称为姑息疗法。当出现胰腺癌症状，或治疗胰腺癌产生副作用时，可以使用支持疗法。

支持疗法包括减轻疼痛（姑息疗法，palliative care），精神支持，经济援助，或家庭咨询。胰腺癌可能导致饮食和消化困难。通过支持疗法可以处理这些症状。

对于局部晚期和转移性胰腺癌，最佳支持疗法与其它治疗一起使用，可以改善生活质量。它也可以用于手术后癌症复发的情况。最佳支持疗法（best supportive care）、支持疗法（supportive care）和姑息疗法（palliative care）三组词代表的是同一个含义。

4.2 胆管梗阻

胰腺里的肿瘤会长得很大，挤压胆管，形成胆管梗阻（blocked bile duct）。胆管是从肝脏把胆液流下的一段小管。胆总管把胆液从肝脏经胰腺注入十二指肠，也就是小肠的开始部分。如果一个胆管被堵塞，胆液就会被憋在肝脏里流不出来。因此，你会感到疼痛、瘙痒、不舒服、尿液颜色变深、大便颜色变浅、和黄疸。堵塞还可以导致胆道感染，称为胆管炎（cholangitis）。

被堵塞的胆管可以通过放置一段胆管支架（biliary stent，优选的方法，中文也称胆管引流），或做一个胆管漏（PTCD/PTBD），或做一个胆管绕行（biliary bypass）。胆管支架是一个小支撑管，可以放在被挤压的胆管里，把胆管撑起来，使之畅通。在用内窥镜放置支架之前，可能需要在身体上开一个小孔把胆液放出。在癌症治疗过程中如果肿瘤长大，你可能需要加一两个支架。胆管绕行是让胆液经另一通道流入小肠，绕过被堵塞的胆管部分。

4.3 胃梗阻

胰腺肿瘤会长得很大，导致堵住食物不能从胃穿过十二指肠。这种堵塞会导致疼痛、呕吐、体重减轻、和其它问题，形成胃梗阻（blocked stomach ）。治疗胃梗阻可以用支架（stent）、PEG（percutaneous endoscopic gastrostomy，经皮內視鏡胃造瘘术）、胃十二指肠绕行（gastrojejunostomy，胃空肠吻合术）。

支架是一个可以膨胀的管子，可以被置入小肠来保证畅通以便食物可以顺利通过。在腹部开一个小口，把一段PEG管插入胃部，然后可以通过这个管子来进食。胃空肠吻合术（gastrojejunostomy）就是在胃和小肠之间重建一个食物通道的手术。这个新通道可以绕过被堵塞的十二指肠。这个手术可以是预防性的，如果患者的胃梗阻可能性很大的话。

4.4 血栓

血栓（thrombus，俗称为blood clots）是血液在血管中形成的一坨粥状血凝块。血栓可以在静脉里生成。当血栓破碎后，那些碎块可以流窜到身体的其它部位并产生严重的问题。

血栓栓塞（thromboembolism）是胰腺癌的一种常见并发症。胰腺癌细胞导致血小板过多，增加产生血栓的几率。如果产生了静脉血栓栓塞（venous thromboembolism， VTE），就需要用抗凝剂（anticoagulants），比如肝素（heparin）。

4.5 出血

肿瘤可以导致消化道出血（bleeding），但不常见。可以用内窥镜、放疗、血管造影（angiography）和内栓塞（embolization）方法止血。

在血管狭窄或突然受阻使得血流不畅时可以用血管造影（angiography）技术。在做血管造影时，在皮肤上开一个小口，把一个细小的塑料管（catheter）插入动脉。然后，用X光导向把那段塑料管引导到受阻处。同时，一种叫造影剂（angiogram）的东西被注入，使得产生血管的X光清洗影像。

内栓塞（embolization）在血管中堵住血流的一种方法，是通过血管造影（angiography）塑料管把栓塞材料注入需要堵住的部位。

4.6 忧郁

忧郁（distress）是一种在精神上、身体上、社会上或心灵上的不快感受。这可以影响你的感觉、思想和行为。忧郁可能包含沮丧、恐惧、无助、担心、愤怒和自责等感受。

忧郁、焦虑和睡眠问题在胰腺癌患者中很常见。告诉你的医生或你愿意探讨的人。有这种服务和人员可以帮助你。建议所有病人做忧郁筛检。请看 NCCN Guidelines for Patients: Distress During Cancer Care, www.nccn.org/patientguidelines

4.7 糖尿病

糖尿病（diabetes）是血糖（glucose）超标的现象。如果你有糖尿病或糖尿病前期，胰腺癌会改变你以前的控制血糖的方法。当胰腺癌被切除后，你也可能会患上糖尿病。每一种糖尿病的处理方法都不一样。

4.8 EPI

胰腺癌或其治疗方法可以导致胰腺生产用于分解食物的消化酶（digestive enzymes， exocrine ）减少，称为 EPI（胰外分泌不足，exocrine pancreatic insufficiency）。症状是胃部痉挛、气胀、拉稀、体重减轻和营养不足。

胰腺酶替代药物，通常是口服的，可以用来做胰腺酶补充。没有足够的胰腺酶会导致消化功能障碍。大多数的做胰腺癌手术的患者都会有EPI。问询你的医生是否需要胰腺酶补充。

4.9 疲劳

疲劳（fatigue）是由于缺乏能量极度疲倦和无力发挥作用。疲劳可能是由胰腺癌引起，也可能是治疗的副作用。有治疗疲劳的方法。告诉你的治疗团队你的情况如果疲劳妨碍了做你的生活。饮食均衡、运动、瑜伽和按摩疗法都可以有所帮助。营养师也可能帮助消除疲劳。

4.10 饮食困难并体重减轻

对恶心和呕吐，见 NCCN Guidelines for Patients: Nausea and Vomiting, www.nccn.org/patientguidelines

4.11 疼痛

疼痛和不舒服要和医生说。姑息疗法专家或疼痛专家可以帮助处理疼痛问题。

疼痛对局部晚期和转移的胰腺癌患者来说是很常见的。极度疼痛会在肿瘤进犯到附近的神经病压迫其它组织是出现。这种疼痛需要全天候止疼药，比如吗啡（morphine）或其它鸦片类药物（opioids，麻醉药物narcotics）。有时，非麻醉药物也可以用来止痛。

当药物不能控制腹部疼痛，或药物的副作用太大，还有另外两个选择：

EUS引导的或经皮（percutaneous）的神经阻断（CPN，celiac plexus neurolysis）
姑息放疗（palliative radiation），可能外加系统疗法。

EUS引导CPN可以阻断神经。具体方法是用内窥镜把一根针放入胰腺肿瘤。另一些情况下麻醉医生会经皮做神经阻断，就是在后背直接注入胰腺肿瘤。这可以注射到传递疼痛信号给大脑的那些神经细胞，从而阻断疼痛。

不管有没有系统疗法，用姑息放疗的好处可以减轻疼痛。在这种情况下，辐射射线直接聚焦到肿瘤上。

请记录你的疼痛，和你的医生讨论时可以参考。

4.12 其它副作用

腹泻（Diarrhea）- 可以用药控制，但要注意多饮水，避免脱水。

感染（Infection）- 嗜中性白血球低下症（neutropenia 或 neutropaenia），亦称中性粒细胞减少症，会导致频繁或严重的感染。对neutropenia导致发烧时，就被称为嗜中性白血球低下伴烧（febrile neutropenia，FN）（译者注：体温高于38°C）。在FN时，发生感染的几率很高，因为嗜中性白血球低下导致抗感染能力下降。FN是某些化疗的副作用。

手脚综合症（Hand-foot syndrome）- 这是化疗的常见副作用。这是因为一小部分化疗药物泄漏到了手掌和脚掌上的毛细血管（capillaries）产生的。有时会出现水泡。你需要在手脚上涂抹些保湿液保护，并戴手套洗碗，院子里的活分几天干。

神经病变（Neuropathy）- 这是神经问题，导致疼痛，麻木，刺痛，肿胀，或身体不同处肌无力。一般从手脚开始，越来越严重。神经病变是癌症或癌症治疗导致的。

神经中毒（Neurotoxicity）- 有些治疗会损毁神经系统，造成无法专注和记忆力减退，甚至会出现癫痫和迷乱。

4.13 高级护理计划

高级护理计划（advance care planning）是在你不能为自己说话时为你做出决定。每个人都需要高级护理计划，不仅仅是那些病入膏肓的人。

为了制定高级护理计划，首先需要和你的医生讨论。问清楚你的癌症预后。搞清楚如果癌症转移了你希望怎么做。讨论用什么药物或疗法可以让你得到最好的生活质量。把你的家人和朋友也纳入你的计划。让所有人都理解你的愿望。

你也不必须知道你的预后，只需要一个一般的概念。根据这些信息，你可以决定是不是在某一节点上就停止癌症治疗了。你也可以决定用哪种治疗来减轻痛苦，比如放疗，手术，或药物。

你可以在任何时候修改你的高级护理计划。你可以和你的医生、朋友和家人多次讨论这个计划。明确你的愿望，并确保大家都知道你的愿望。

付不起医药费？和治疗团队说，有各种选择来解决。

4.14 复习

（略）

（五）可切除癌

可切除癌瘤是在胰腺里面，可以手术完全清除的癌。你和医生需要选择最适合你的治疗方案。

手术是可切除胰腺癌的首选治疗。首选治疗是指处理癌症时第一次治疗且是主要治疗。有时，在手术前做一些治疗来缩小肿瘤，这种治疗称为前期辅助治疗（neoadjuvant therapy），也被广泛译成新辅助治疗。

5.1 手术前

有些情况下，特别是你的情况有高风险，医生会使用新辅助治疗（neoadjuvant therapy）。高风险特征包括影像指证、超高CA19-9、大个的原肿瘤、大量本区域淋巴结、体重下降过多和特别疼痛。如果决定了使用新辅助治疗，就最好在胰腺癌专业门诊或医院来进行。系统疗法，有时是化放疗，会作为可切除胰腺癌的新辅助治疗。见指南5。

新辅助治疗开始前，可能采用腹腔镜（laparoscopy）来确定癌症分期（stage）。

对于可切除癌，有两种选择：

先手术，再做辅助治疗（adjvant therapy）。
先做新辅助治疗（neoadjuvant therapy），再手术。

新辅助治疗

开始新辅助治疗（neoadjuvant therapy）之前，你可能需要EUS引导的活检（biopsy），并可能放置支架（stent）。

在新辅助治疗之后，会有：

重复胰腺协议CT或MRI
重复胸腔/骨盆CT
CA19-9血检

CA19-9超标并不必然确认是癌症，其它情况如胆管感染（胆管炎，cholangitis），发炎或堵塞都可以导致CA19-9飙升。

指南5 - 新辅助治疗选择：可切除癌

FOLFIRINOX 或改版FOLFIRINOX （对好PS的，即体能状态较好的患者）

吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇（Gemcitabine with albumin-bound paclitaxel）

对有BRCA1, BRCA2, or PALB2基因突变的患者：

FOLFIRINOX 或改版 FOLFIRINOX （对好PS的，即体能状态较好的患者）
吉西他滨+顺铂（Gemcitabine with cisplatin）

*上面所有选则都可以加上放疗，成为化放疗。

5.2 手术

手术可以是剖腹手术（也称开腹手术，open surgery），或是微创手术（minimally invasive surgery）。医生团队需要在手术问题上达成一致，以对你最有利为原则。当确定是否可以手术时，你的医生需要和有每年超过15~20台胰腺癌手术医院里的专家们会诊。

胰腺手术非常复杂。需要有经验的手术师在手术过程中临时做一些决定。如果肿瘤已经长大浸润到静脉或动脉，使得切除变得不安全了，那么可切除的胰腺癌也就变成不可切除了。

发现不可切除

在手术过程中，发现肿瘤不能安全切除，这时医生就会做一个活检以确认癌症。同时，如果有黄疸可能还会有其它的操作。见第（七）章：局部晚期，或第（八）章：转移癌。

如果没有黄疸，你可能要做：

胃空肠吻合手术（gastrojejunostomy）
神经阻断（celiac plexus neurolysis），如果很痛的话。

如果有黄疸，你可能要做：

胆管绕行（biliary bypass）或胆管支架（stent）
胃空肠吻合手术（gastrojejunostomy）
神经阻断（celiac plexus neurolysis），如果很痛的话。

5.3 手术后

术后会用辅助治疗（adjuvant therapy）来杀死身体各处的癌细胞以避免复发。如果手术成功且所有癌细胞都被清除，你就会做一个辅助治疗。

在辅助治疗开始之前，需要先做一个CA19-9血检和增强CT覆盖胸腔、腹腔和骨盆。这些检测是用来检查复发和转移的情况，并且作为将来检查时的基准。还有，如果基因检测还没有做的话，这时需要做了。

这时如果发现已经转移，则见第（八）章：转移癌。

这时如果没有发现转移，则开始接受辅助治疗。辅助治疗必须在你手术恢复之后，但在手术后12周之内开始。

辅助治疗的选择基于是否在手术前做过新辅助治疗。如果没有做过，那么可以优选临床试验，见指南6和指南7。

监测

治疗后会监测复发。如果癌症回来了，就叫复发。

头两年需要每3到6个月，然后每6到12个月，做下列测试来监测：

常规体检历史纪录来看症状。
CA19-9血检。
胸腔CT和腹腔骨盆CT或MRI，带增强的。

指南6 - 辅助治疗选择：可切除癌

在术前没有做新辅助治疗	临床试验（推荐）化疗化疗，然后化放疗，之后可以再多次化疗
在术前做了新辅助治疗	化疗和/或化放疗，如果是R1切缘的话

5.4 手术后复发

如果复发，你需要：

做活检以确定复发。
基因检测（germline testing），如果还没有做的话。
生物标志物检测（biomarker testing），如果还没有做的话。

在做基因检测或生物标志物检测时还可以做MSI（微卫星不稳定性）和/或MMR（错配修复功能）检测。

胰腺原位复发

如果复发在胰腺，可能是在胰腺里或者是手术位。手术位是指上次手术切除肿瘤后遗留下来的区域。癌症复发在胰腺内和复发在手术位的处理方法是不一样的，和远处转移复发也不一样。

如果复发在胰腺，你需要咨询多学科团队来决定是否可以再手术。

如果复发在手术位（surgical bed），可以选择的治疗手段有（不能手术）：

临床试验（优选）
系统治疗（见指南8）
先做系统治疗，然后做化放疗或SBRT（如果以前没有做过的话）
SBRT
姑息和支持治疗

化放疗或SBRT可以用于不能做系统治疗的那些人。SBRT是一种放疗。化放疗中用的化疗包括卡培他滨（Capecitabine），连续输液5-FU，或吉西他滨（gemcitabine）。

指南7 - 辅助系统治疗的选择

优选治疗

修改版FOLFIRINOX（对好PS的患者，即身体条件好的）
吉西他滨（Gemcitabine）+卡培他滨（Capecitabine）

其它推荐

吉西他滨（Gemcitabine）
5-FU+亚叶酸（Leucovorin）
连续输液5-FU
卡培他滨（Capecitabine）
吉西他滨（Gemcitabine）后再做化放疗
5-FU+亚叶酸（Leucovorin）后再做化放疗
连续输液5-FU后再做化放疗
吉西他滨（Gemcitabine）后再做化放疗，最后再做吉西他滨（Gemcitabine）
5-FU+亚叶酸（Leucovorin）后再做化放疗，最后再做5-FU+亚叶酸（Leucovorin）
连续输液5-FU后再做化放疗，最后再做连续输液5-FU

转移复发

胰腺癌可能会转移到肝脏、肺、腹腔和身体其它部位。治疗选项是基于首次治疗的时间。一般优选临床试验。可能的选择见指南8。

指南8 - 治疗选择：局部和远处转移复发癌症

完成首次治疗后超过6个月	临床试验（优选）重复以前用过的系统治疗使用以前没有用过的系统治疗姑息治疗
完成首次治疗后6个月以内	临床试验（优选）如果以前用过氟嘧啶类化疗药物（fluoropyrimidine-based therapy），改成用吉西他滨类化疗（gemcitabine-based therapy）如果以前用过吉西他滨类化疗（gemcitabine-based therapy），改成用氟嘧啶类化疗药物（fluoropyrimidine-based therapy）姑息治疗

5.5 复习

（略）

（六）临界可切除癌

临界可切除癌，有时也译成可能切除癌，是在胰腺里面，但可能浸润了附近的静脉和动脉。你需要和医生一起选择最适合你的治疗方案。

6.1 概述

临界可切除癌是在胰腺里面，但可能浸润了附近的血管或结构。当肿瘤包围部分肝动脉、上肠系膜动脉（superior mesenteric artery）、或上肠系膜静脉（superior mesenteric vein），且有风险没有足够的安全切缘，则手术可能就不是最好的选项。

对临界可切除癌，应该在手术前先做新辅助治疗（neoadjuvant therapy），其目的是缩小肿瘤让手术容易一些。

6.2 检测

开始治疗之前，先要做活检。优选EUS引导的FNA。CA19-9血检需要做，且可能需要用腹腔镜做一个分期。

癌症不能确认

如果癌症不能确认，就必须重复活检。如果胰腺癌还是不能确认，就会推荐到一个大量治疗胰腺癌的中心做评估。

癌症被确认

如果癌症被确认了，可能需要ERCP放置支架（stent），然后做新辅助治疗（neoadjuvant therapy）。

6.3 手术前

手术前的治疗叫新辅助治疗（neoadjuvant therapy）。新辅助治疗的目的是试图缩小肿瘤使得手术变得容易一点，这可能也会减少癌细胞。

如果你和医生觉得采样新辅助治疗，最好能在专攻胰腺癌的医院做。对临界可切除的胰腺癌，可能的系统治疗外加化放疗。见指南9。

在新辅助治疗后，你需要做：

腹部胰腺协议CT或MRI
胸腔和骨盆CT
CA19-9血检

如果可能手术，那么在术前可能还要做腹腔镜（laparoscopy）操作来确定分期。

如果癌症进展太快已经扩散，就不会做手术了。这时治疗的选择见指南7和指南8。

指南9 - 新辅助治疗选择：临界可切除癌症

本版中指南9与指南5完全相同，略。

6.4 手术

与5.2完全一样，略。

6.5 手术后

术后会用辅助治疗（adjuvant therapy）来杀死身体各处的癌细胞以避免复发。如果手术成功且所有癌细胞都被清除，你就会做一个辅助治疗。

选择包括：

临床试验（推荐）
化疗
化疗，然后化放疗，之后可以再多次化疗

对化疗的选择请参见指南10。

指南10 - 辅助化疗的选择

在本版中指南10与指南7完全一样，略。

6.6 手术后复发

如果复发，你需要：

做活检以确定复发。
基因检测（germline testing），如果还没有做的话。
生物标志物检测（biomarker testing），如果还没有做的话。

胰腺原位复发

如果癌症复发到胰腺，你需要咨询多学科团队来决定是否可以再手术。

如果癌症复发在手术位（surgical bed），可以选择的治疗手段有（不能手术）：

临床试验（优选）
系统治疗（见指南8）
先做系统治疗，然后做化放疗或SBRT（如果以前没有做过的话）
SBRT
姑息和支持治疗

译者注：在本版中，临界可切除的肿瘤手术后，复发的处理方法与可切除的肿瘤手术后复发（见5.3）处理方法是一样的。包括指南11，与5.3的指南8完全一样。

指南11 - 治疗选择：手术后复发

在本版中指南11与指南8完全一样，略。

这里是二线系统治疗（Second-line systemic therapy）选择（译者注：这个在5.3中没有，但好像是通用的），见指南12。

指南12 - 二线系统治疗选择

如果曾经用过吉西他滨类化疗（gemcitabine-based therapy）	5-FU + 亚叶酸（Leucovorin） + 脂质体伊立替康（liposomal irinotecan） 5-FU + 亚叶酸（Leucovorin） + 伊立替康 irinotecan），称为FOLFIRI FOLFIRINOX或改版FOLFIRINOX 奥沙利铂（Oxaliplatin） + 5-FU + 亚叶酸（Leucovorin），简称为OFF FOLFOX：叶酸（FOLinic acid） + 5-氟尿嘧啶（Fluorouracil）+ 奥沙利铂（OXaliplatin）卡培他滨（Capecitabine） + 奥沙利铂（Oxaliplatin）卡培他滨（Capecitabine）连续输液5-FU
如果以前用过氟嘧啶类化疗药物（fluoropyrimidine-based therapy）	吉西他滨（Gemcitabine）吉西他滨（Gemcitabine）+白蛋白结合型紫杉醇（albumin-bound paclitaxel）吉西他滨（Gemcitabine）+顺铂（cisplatin），只对有BRCA1, BRCA2, or PALB2基因突变患者吉西他滨（Gemcitabine）+厄洛替尼（erlotinib） 5-FU+亚叶酸（leucovorin）+ 脂质体伊立替康（liposomal irinotecan），如果以前没有用过伊立替康的话
在某些场合下可以使用	帕博利珠单抗（Pembrolizumab），商品名（Keytruda），只针对MSI-H或dMMR肿瘤拉罗替尼（Larotrectinib），商品名（Vitrakvi），只针对NTRK基因融合类型恩曲替尼（Entrectinib），只针对NTRK基因融合类型

6.7 复习

（略）

对于手术后复发的癌症，临床试验是首选。

（七）局部晚期癌

局部晚期癌症（Locally Advanced Cancer）是指癌症已经扩散到胰腺附近的血管、淋巴结其它组织。你需要和医生一起选择最适合你的治疗方案。

7.1 检测

如果还没有做，就先做一个活检以确诊。

癌症不能确认

如果癌症不能确认，就必须重复活检。如果胰腺癌还是不能确认，就会推荐到一个大量治疗胰腺癌的中心做评估。

癌症可以确诊

如果癌症可以确认，而你还没有做基因检测（germline）和生物标志物（biomarker，就是从肿瘤上面取样的分析）检测，现在就该做了。

如果还有黄疸，可能需要ERCP来放置一段胆管支架（stent）。

7.2 一线治疗

一线治疗是控制癌症的第一组治疗。这是基于病人身体状况，即PS（performace status）值。目的是避免或延迟缓疾病的发展并控制扩散。

身体差的患者（差PS）

差PS指PS2/3/4。姑息治疗是第一步。另外化疗和姑息放疗也可能有。

优选的化疗有：

吉西他滨（Gemcitabine）
卡培他滨（Capecitabine）
连续输液5-FU

靶向治疗有：

帕博利珠单抗（Pembrolizumab），商品名（Keytruda），只针对MSI-H或dMMR肿瘤
拉罗替尼（Larotrectinib），商品名（Vitrakvi），只针对NTRK基因融合类型
恩曲替尼（Entrectinib），只针对NTRK基因融合类型

身体好的患者（好PS）

好PS指PS0/1，胆管通畅，且有足够的营养摄入。

一线治疗对好PS的患者有：

临床试验（优选）
系统治疗（见指南13）
先做化疗，然后做化放疗或SBRT
化放疗或SBRT

放疗 - 目的是防止或延缓病情的发展，并控制癌症的扩散，同时可以处理因阻塞导致的疼痛和不适。

化放疗 - 将化疗和放疗一起做。

指南13 - 一线系统治疗选择：身体好的病人局部晚期情况

优选治疗	FOLFIRINOX 或改版FOLFIRINOX （对好PS的，即身体较好的患者）吉西他滨（Gemcitabine）+白蛋白结合型紫杉醇（Gemcitabine with albumin-bound paclitaxel）对有BRCA1, BRCA2, or PALB2基因突变的患者 FOLFIRINOX 或改版 FOLFIRINOX 吉西他滨+顺铂（Gemcitabine with cisplatin）
其它推荐	吉西他滨（Gemcitabine）+ 恩曲替尼（Entrectinib）吉西他滨（Gemcitabine）+卡培他滨（Capecitabine）吉西他滨（Gemcitabine）卡培他滨（Capecitabine）连续输液5-FU 定量的吉西他滨（Gemcitabine），欧洲紫杉醇（Docetaxel），卡培他滨（Capecitabine） (GTX 法) 氟嘧啶（Fluoropyrimidine）+ 奥沙利铂（Oxaliplatin）
在某些场合下可以使用	化疗和各种推荐的疗法 + 化放疗或SBRT 化放疗或SBRT

7.3 一线治疗之后

一线治疗之后，会重新评估你的身体状态PS。然后根据你的PS值和并且进展情况确定下一步的治疗。

体能状况良好的患者（好PS）病情有恶化

如果好PS的患者病情恶化，治疗的选项有：

临床试验（优选）
系统治疗（见指南14）
化放疗
SBRT，如果以前没有做过，且只有原位癌情况恶化

如果好PS的患者但病情继续恶化，则临床试验是下一个选择。如果PS变差，就需要开始姑息治疗了。

体能状况良好的患者（好PS）病情平稳

如果好PS的患者病情平稳，治疗的选项有：

手术（如果有可能的话），然后做辅助治疗
观察并监测病症进展
继续系统治疗
临床试验

体能状况不良的患者（差PS）病情有恶化

如果差PS的患者病情恶化，治疗的选项有：

姑息治疗
化疗或可能的靶向治疗
姑息放疗

优选的化疗选项包括吉西他滨（Gemcitabine）、卡培他滨（Capecitabine）或连续输液5-FU。

靶向疗法可以在某些情况下使用：

帕博利珠单抗（Pembrolizumab），商品名（Keytruda），只针对MSI-H或dMMR肿瘤
拉罗替尼（Larotrectinib），商品名（Vitrakvi），只针对NTRK基因融合类型
恩曲替尼（Entrectinib），只针对NTRK基因融合类型

指南14 - 二线系统治疗选择：好PS的局部晚期患者

在本版中指南14与指南12完全一样，略。

译者问：好像缺了“体能状况不良的患者（差PS）病情平稳”的情况？

7.4 复习

（略）

（八）转移癌

转移癌是指已经扩散到了身体远处了。你需要和医生一起选择最适合你的治疗方案。

8.1 概述

转移癌是指已经扩散到了身体远处了。转移的肿瘤是癌细胞通过血液和淋巴系统扩散到了远离胰腺的地方。转移癌不能手术。

转移癌的治疗目的包括减轻症状、提高生活质量和尽可能延续生命。

8.2 治疗之前

在治疗之前，需要先解决黄疸。黄疸通常是由于胆管梗阻。一般需要放置一个胆管支架，除非以前做过胆管绕行手术。

确认胰腺癌后最好做基因检测，以便找到父母遗传的癌变因子。

生物标志物检测是某些抗癌疗法所必须的，可以用来确认不常见的基因突变，来指导治疗决定。

指南15 - 一线系统治疗的选择：好PS的转移癌患者

优选治疗

FOLFIRINOX或修改版FOLFIRINOX
吉西他滨（Gemcitabine）+白蛋白结合型紫杉醇（Gemcitabine with albumin-bound paclitaxel）
对有BRCA1, BRCA2, or PALB2基因突变的患者：

FOLFIRINOX 或改版 FOLFIRINOX
吉西他滨+顺铂（Gemcitabine with cisplatin）

其它推荐

吉西他滨（Gemcitabine）+ 恩曲替尼（entrectinib）
吉西他滨（Gemcitabine）
吉西他滨（Gemcitabine）+ 卡培他滨（Capecitabine）
吉西他滨（Gemcitabine）后再做化放疗
固定剂量率（Fixed-Dose-Rate，FDR）的吉西他滨（Gemcitabine），欧洲紫杉醇（Docetaxel），卡培他滨（Capecitabine） (GTX 法)
氟嘧啶（Fluoropyrimidine）+ 奥沙利铂（Oxaliplatin）

8.3 一线治疗

一线治疗是控制癌症的第一组治疗。这是基于患者体能状况，即PS（performace status）值。

体能状况良好的患者（好PS）

好PS指PS0/1，胆管通畅，且有足够的营养摄入，优选的治疗是临床试验或系统治疗。系统治疗的选择见指南15.

体能状况不良的患者（差PS）

差PS指PS2/3/4。姑息治疗是第一步。另外化疗和靶向治疗也有可能，取决于基因检测和肿瘤检测。姑息放疗也可能有。

对差PS的患者的系统治疗包括吉西他滨（Gemcitabine），卡培他滨（Capecitabine），连续输液5-FU。

靶向疗法可以在某些情况下使用：

帕博利珠单抗（Pembrolizumab），商品名（Keytruda），只针对MSI-H或dMMR肿瘤
拉罗替尼（Larotrectinib），商品名（Vitrakvi），只针对NTRK基因融合类型
恩曲替尼（Entrectinib），只针对NTRK基因融合类型

维持治疗（Maintenance Therapy）

对于好PS的患者且4~6个月的化疗后病情稳定，可以考虑做维持治疗。维持治疗可以是继续当前的系统治疗，但剂量减少。化疗假期是另一个选择。临床试验或其它系统治疗也是可以得。

维持治疗的选择见指南16。

指南16 - 维持治疗选择：转移癌

优选治疗

如果以前做过铂基化疗：

奥拉帕尼（olaparib）（只对BRCA1或BRCA2突变）

其它推荐

临床试验

如果以前的一线治疗是FOLFIRINOX：卡培他滨（Capecitabine）

如果以前的一些治疗是吉西他滨（Gemcitabine）+ 白蛋白結合型紫杉醇（nab-paclitaxel，商品名 Abraxane）：

吉西他滨（Gemcitabine）+ 白蛋白結合型紫杉醇 Abraxane
吉西他滨（Gemcitabine）单药

在某些情况下可以使用

如果以前的一线治疗是FOLFIRINOX：

5-FU（可以外加伊立替康 irinotecan ）
FOLFOX

8.4 病情恶化

如果一线治疗不能止住癌症恶化，则二线治疗可以一试。二线治疗是在一线治疗或前期治疗无效的情况下可以采用的方法。也是要基于身体状态PS。

二线治疗会是一个不同的系统治疗。可能会有多线治疗。和医生商讨你的需要。你也可以选择停止心跳治疗。见指南17。

指南17 - 二线治疗选择：好PS的转移癌患者

在本版中指南17与指南12完全一样，略。

差PS的患者

如果身体健康状态不佳，可以用下列之一的姑息治疗：

化疗
靶向治疗
针对特别疼痛的情况用姑息放疗

好PS的患者

如果身体健康状态不错，可以用下列之一的治疗：

临床试验（优选）
系统治疗或可能的靶向治疗
针对特别疼痛的情况用放疗

在二线治疗后，下一步就是姑息疗法或临床试验了。

8.5 复习

（略）

（九）做治疗决定

（略）

附录：常见词汇解析

5-FU - 5-氟尿嘧啶（fluorouracil），一种氟嘧啶类化疗药物。可以作为基药，加上其它化疗药物成为组药。

Abdominal Aorta - 腹主动脉，靠近胰腺，常会被浸润。

Abraxane - 白蛋白結合型紫杉醇（nab-paclitaxel 或称 albumin-bound paclitaxel）的商品名，新品化疗副药，常与吉西他滨（Gemcitabine）相配，并缩写成 G/A。

Ablation - 消融治疗，是一种微创手术，破坏可能因多种疾病而出现的异常组织，可以用来消融少量的远处转移灶。

Bile Duct - 胆管，胆总管（common bile duct）是干线胆管。

Biliary Bypass - 胆管绕行手术，可以绕过胆管梗阻部分，直让胆液接进入小肠。

Bilirubin - 黄疸。

Borderline Resectable - 临界可切除，或称可能切除。即有可能安全、完全地切除肿瘤，但情况不确定。

Biomarker Testing - 生物标志检测，也称基因剖析（gene profiling）或分子检测（molecular testing），对活检的样本进行基因突变的检测，可以指导靶向疗法和免疫疗法。

Biopsy - 活检，在肿瘤上取样进行分析。

CA19-9 - 碳水化合物抗原检测，有90%的PDAC患者这个指标超标。

Capecitabine - 卡培他滨，一种化疗药物。经常加Gemcitabine 成为组药。

Chemotheropy - 化学疗法，化疗。见5-FU，Abraxane，Cisplatin，FOLFIRINOX，FOLFOX，Gemcitabine 等。

Chemoradiation - 化放疗，化疗、放疗同时协调使用的一种疗法。

Cholangitis - 胆管炎。

Cisplatin - 顺铂，化疗副药，常与吉西他滨（Gemcitabine）配合使用，并缩写为 G/C。

Clinical Trial - 临床试验，对胰腺癌主要是药物试验，分4级，Phase I ~ IV。

CPN - 腹腔神经丛阻滞治疗，Celiac Plexus Neurolysis，俗称nerve block，可缓解腹痛。

Differentiation - 是指肿瘤细胞分化程度，细胞生物学术语，分四级：well-differentiated/G1，moderately-differentiated/G2，poorly-differentiated/G3，和un-differetiated/GX，和Grading一一对应：G1为高分化，细胞分化程度较好，肿瘤细胞分裂速度较慢，G2为中分化，细胞分化程度居中，G3为低分化，细胞分化程度较差，肿瘤细胞分裂速度较快。注意低分化的肿瘤虽然生长和转移速度快，但其细胞对于化疗和放疗也更敏感。

Distal Pancreatectomy - 胰尾切除手术，实际上也切除胰身，治疗胰尾癌的手术。

Duodenal Bypass - 十二指肠绕行手术，新建一条连接胃到小肠的通道，绕过梗阻的十二指肠部分，以便食物通过。

ERCP - 内镜逆行性胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography）。

EUS - 超声内镜（Endoscopic Untrasound）。

First-line Treatment - 一线治疗，第一批用于治疗病症的药物。后面会有二线治疗等。

FOLFIRINOX- 是四种化疗药叠加的组药：氟尿嘧啶（5-FU）、亚叶酸（Leucovorin）、伊立替康（Irinotecan）和奥沙利铂（Oxaliplatin）。常简写成FFX。另外，还有修改版FOLFIRINOX，即modified FOLFIRINOX，常简写成mFFX，是略有不同搭配的版本。这是胰腺癌一线化疗最有效的药物，但副作用也比较大。

FOLFOX- 是三种化疗药叠加的组药：氟尿嘧啶（5-FU）、亚叶酸（Leucovorin）、和奥沙利铂（Oxaliplatin）。

Gastrojejunostomy - 胃空肠吻合术，对幽门、十二指肠梗阻的情况连管从胃绕过十二指肠。

Gemcitabine - 吉西他滨，一种化疗药物。可以作为单药，也可以作为基药，加上其它化疗药物成为组药。在有FOLFIRINOX之前，吉西他滨类的组药是胰腺癌化疗中的首席担当。其副作用一般也小于FOLFIRINOX。

Genetic/Germline Testing - 基因测试，通过血液或口水，主要测癌症的遗传因子。

Grading - 癌细胞病理分级，是外形异常程度的标示，G1 ~ G3，还有GX。见Differentiation。

Hepatic Artery - 肝动脉，靠近胰腺，常被浸润。

Immunotherapy - 免疫疗法，是一种靶向疗法，通过增加患者本体的免疫系统的活跃度来治疗。

IMRT - 调强适形放射治疗（Intensity-Modulated Radiation Therapy)，也简称调强放疗，是一种高精度放疗，可实现照射范围内的剂量强度调节。

Laparotomy - 剖腹手术，也叫开腹手术（open surgery）。

Locally Advanced - 局部晚期，指癌细胞扩散到临近的组织或淋巴结。

Local Recurrence - 原位复发，治疗后癌症又回来了，且就在胰腺附近。

Margin - 切缘，在手术切除肿瘤后，被切除的组织边缘。见R0。

Metastasis - 远处转移，指癌细胞已经转移到远处的器官组织。

MRCP - 磁共振胰胆管造影，类似于ERCP，但是是通过MRI成像的。

Neoadjuvant Therapy - 新辅助治疗，也称术前辅助治疗，是在手术前做的系统治疗。

Operation - 各种手术，包括Surgery和Procedure。

Palliative Care - 姑息疗法，为了减轻患者病痛的疗法，也译成舒缓治疗、安宁护理等。

Pathologist - 病理师，对活检或手术的采样细胞、组织和器官进行分析研究并撰写报告。

PDAC - 胰腺导管癌（Pancreatic Ductal Adenocarcinoma）。

PEG - 经皮內視鏡胃造瘘（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy）。

PET - 正电子发射断层（Positron Emission Tomography， PET），常与CT合用，成为PET-CT，可以发现很小的癌变，灵敏度很高，但也会有误判，需要与其它检查配合使用。

Portal Vein - 门静脉，靠近胰腺，常被浸润。

Procedure - 操作，是一种小手术，一般不需在皮肤开刀就可以在体内进行的检测和治疗方法。

PS - 评估出来的患者身体状态（Performance Status），打分0-4，PS0/PS1也称为“好PS”（Good PS），PS2/PS3/PS4为“差PS”（Poor PS）。

R0/R1/R2 - R0切除，也称为根治性切除，指的是所有切缘都有明显的安全距离；R1切除是指切缘没有明显的安全距离，但也没有癌细胞；R2切除是指在切缘处发现有癌细胞，手术失败。R0也被称为干净（clear）切除、无癌边缘（negative margin）切除。见Margin。

Radiation Therapy - 放射线疗法，放疗，是一种局部治疗，中文里常用什么“刀”，比如伽马刀，光子刀，射波刀，托姆刀，速锋刀，质子刀等，都是指放疗。常见的有以下几种技术：

3D-CRT（3-D conformal radiation therapy，三维适形） - 在肿瘤内部均匀照射。

IMRT （Intensity-modulated radiation therapy，调强适形）- 基于3DCRT，有重点照射。

VMAT（Volumetric modulated arc therapy，容积调强）- 基于IMRT，更快更准。

SBRT（Stereotactic body radiation therapy，立体定向）- 基于IMRT，大剂量次数少。

IGRT（Image-guided radiation therapy，影像引导）- 基于成像技术，尚待完善。

TOMO（Tomotherapy ，螺旋断层） - 用螺旋CT扫描的托姆刀，剂量更精准地分布控制。

Resectable - 可切除，指可以安全、完全地切除肿瘤。

SBRT - 全身立体定位放射治疗（Stereotactic Body Radiation Therapy），可以精确定位并大剂量少次数放疗（可以5次以内）。

SMA - 上肠系膜动脉（superior mesenteric artery），给肠子处供血，经过胰腺，常会被浸润。

SMV - 上肠系膜静脉（superior mesenteric vein），从肠子处回血，经过胰腺，常会被浸润。

Splenic Artery - 脾动脉，靠近胰腺，常被浸润。

Stage/Staging - 癌症分期，I期-IV期（或1期-4期）。

Stent - 支架，多用于支撑被阻塞的胆总管。

Supportive Care - 支持疗法，即姑息疗法Palliative Care。

Surgical Margin - 切缘，指手术切除后的组织边缘。

Surgical/Operative Bed - 手术位，即手术切除肿瘤后胰腺留空的区域。

Surgery - 开刀手术，与 Procedure 不同的是，需要割开皮肤进行处理。

Systemic Therapy - 系统治疗，相对于局部治疗，是针对全身做的全面治疗，有三种方式：化疗（Chemotheropy）、靶向治疗（Targeted Therapy）和免疫治疗（Immunotherapy）。后两种是较新型的治疗方法，其技术也是日新月异，很多都在临床试验中。

Targeted Therapy - 靶向疗法，针对癌细胞的特殊性，用药物打断那些帮助癌细胞生存和生长的分子活动。

Total Pancreatectomy - 全胰腺切除术，很少见。

Whipple Attack - 这不是一个官方术语，是在做了Whipple手术的人中流行使用的，描述一种特殊的疼痛。并不是所有做了Whipple手术的人都会产生Whipple Attack，估计只有不到一半的人会有。这种疼痛每次来的快、去的快，一般多是只持续一、两分钟，但极为疼痛。英文经常用excruciating pain来形容。

Whipple Procedure - 即Pancreaticoduodenectomy，胰十二指肠切除术，治疗胰头癌的手术。

胰腺癌PDAC患者指南（NCCN-2021版）