作者Dr. John Abramson讲了一个病人的故事。Alec Raeshawn Smith, 25 岁时诊断为一型糖尿病。他母亲有工作,保险把他也包了。他用的是胰岛素衍生物,第三代胰岛素,最贵的胰岛素。保险公司出大头,他自己每个月出200-300 美金。Alec在一家餐馆工作。工作努力,成了manager, 工资一年$35,000。到了27岁,他母亲的保险不能再保他。根据法律,27岁以后,父母的保险不能再保子女。餐馆不付雇员保险,因为规模太小。自费一个月$1300,差不多是他工资的一半。他出不起,于是就限制自己使用胰岛素。一天,他女朋友发现他死在家中。死后调查,认为死因是糖尿病酮症酸中毒,因为体内没有足够的胰岛素。
Dr. John Abramson 认为,直接原因是糖尿病酮症酸中毒,但真正的原因是制药公司误导医生使用新一代胰岛素(胰岛素类似物长效和速效胰岛素),同时使劲抬价。让Alec 这样的病人买不起,27岁就死亡。
胰岛素发现100 年,经历了3个阶段、三类胰岛素。最初是从猪胰腺提取的胰岛素 (1923年到80年代),第二代是重组基因,大肠杆菌产生的人胰岛素 (1982年到现在),第三代是胰岛素衍生物(insulin analog 1996 到现在)。每更新一代,胰岛素价钱就上涨几倍十几倍。但是新一代胰岛素是不是就比老的胰岛素好?或者值不值那么高的价钱? 作者Dr. John Abramson不这么认为。
猪胰岛素用了60多年。1978年,Genentech and City of Hope National Medical Center 的科学家,重组人胰岛素DNA,插入大肠杆菌基因,开始生产与人胰岛素完全相同的胰岛素。Genentech 把专利卖给Eli Lilly。 1982年, FDA 批准了Humulin R 和Humulin N ((neutral protamine Hagedorn,” or NPH, 意思是Hagedorn 开发的中性胰岛素)。胰岛素R 是常规胰岛素,起效比较快。 NPH是中速胰岛素,作用持续12个小时左右。
Eli Lilly打广告推销,宣称基因重组人胰岛素比猪牛提取物纯,更少免疫反应。我也相信这种说法。人的胰岛素应该比猪胰岛素效果更好,免疫反应更少。但是Dr. John Abramson怀疑这些声称。退一步说,如果一个病人已经在用猪胰岛素,没必要马上从转到人胰岛素,除非病人对动物胰岛素发生不良反应。不过,或者是制药公司广告攻势威力无比,或者是大家都相信人胰岛素更好。一夜之间,胰岛素从猪牛胰腺提取物换到人胰岛素。药价也上涨,作者没有说涨了多少。
在美国,制药公司有本事要天价。世界上只有三个公司制造胰岛素: Sanofi, Novo Nordisk 和Eli Lilly。独占市场,也许他们有讨价还价的本钱。但是,美国政府讨价还价的本钱应该更大,虽然有众多保险公司,这些保险公司都没有山姆大叔大。遗憾的是,2003年通过的Medicare处方药改进和现代化法案 (Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 ),明文禁止Medicare Part D和制药公司讨价还价。因为这条荒唐的法律,同样的药物, MediCare比退伍军人事务局(Department of Veterans Affairs)多出80%的钱。众议员Billy Tauzin起草和推动这项法案通过。法案通过不久,他从国会退休,成为美国制药研究和制造商协会的负责人,这是制药工业院外集团,年薪200万美元。这也罢了。2010年,Obamacare也禁止衡量价钱和疗效比。
钱多,人傻,敲你没商量。
群友1:肠杆菌生产重组胰岛素成本很低的,应该很便宜才对。我做过类似的工作,知道其成本很低的。
清医: 谢谢。照这么说,人胰岛素的造价不会比猪胰岛素高多少,胰岛素衍生物造价不比人胰岛素高多少。
作者Dr. John Abramson问了一个问题:为什么医生老是给一型糖尿病人开他们付不起的胰岛素衍生物?我也问一个问题,为什么这么多糖尿病人在用胰岛素?答案很简单,制药公司有本事操纵山姆大叔,美国医学协会包括内分泌糖尿病协会,降低用胰岛素的门槛,把糖尿病治疗目标HbA1c降低;推荐胰岛素衍生物。
3. 2006 年, 国家质量保证委员(NCQA)推荐所有二型糖尿病人,HbA1c都应该低于7%。两个长期研究糖尿病质量标准的医生,Dr. David Aron和Dr. Leonard Pogach在JAMA发表文章说:制药公司在国家质量保证委员会(NCQA )降低糖尿病标准的过程中,起了明显的作用。制药公司实际上是公开资助这个委员会。
4. 也有不买账的。2006年,另一个协会—国家糖尿病质量改善联盟(the National Diabetes Quality Improvement Alliance) ,拒绝HbA1C
a. 一型糖尿病:胰岛素类似物控制血糖稍微好一点,临床上可以忽略不计。胰岛素类似物可以减少需要住院的严重低血糖,一个病人5年减少一次。
b. 二型糖尿病。两类几乎相同。
2. 2008年,NEJM 发表一个大型研究:ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)。 研究严格控制血糖的利弊。计划研究5.6年,3.5年提前结束,因为严格控制血糖的害处已经很明显。严格控制组,死亡率增加22%,严重低血糖是10.5%,对照3.5%。
Dr. John Abramson说,正是制药公司不断抬价,这些协会和专家推波助澜,使小伙子Alec Raeshawn Smith早死。
侃完了想到一个现象。我在加拿大遇到的糖尿病人,糖化血红蛋白超过12% 的很多。但是我没有遇到一个下肢严重感染,感染无法治愈只好截肢的。这些病人用的都是中效加常规胰岛素(NPH and Insulin R)。在美国,很少遇到糖化血红蛋白超过10%,但是经常遇到下肢蜂窝组织,下肢溃疡,然后截肢的。有的也许只能截肢,有的实际上不需要截肢。不管该不该截肢,严重的,不愈合的下肢感染与加拿大比较是太多,虽然病人平均糖化血红蛋白比加拿大低。我现在也没有搞懂是什么原因。
回复 'portfolio' 的评论 : 我查了一下。根据理论和实验室试验,胰岛素又可能引起癌症,但是流行病学调查没有定论。A meta-analysis reported no association between exogenous insulin treatment and cancer risk in 13 of 16 studies, although 4 studies found an association between glargine and breast cancer.https://www.google.com/search?q=insulin+analogs+cancer+risk&rlz=1C1VDKB_enUS1016US1016&oq=insulin+analogs+cancer+risk&gs_lcrp=EgZjaHJvbWUyBggAEEUYOTIHCAEQIRigATIHCAIQIRigATIHCAMQIRigATIHCAQQIRigATIHCAUQIRirAtIBCjE0MzA4ajFqMTWoAgiwAgE&sourceid=chrome&ie=UTF-8
这是JAMA 一篇文章所说。