病人1：男，50 多岁。过去史高血压、糖尿病、慢性肺阻和地中海贫血。一天，咽喉疼痛，去看家庭医生。家庭医生给他开抗菌素。病人早晨服了抗菌素，下午嘴唇肿胀，来到医院。急诊室发现血红蛋白只有5.5 g/dL（55 g/L）。收入院,入院诊断： 1 嘴唇水肿。 2 急性贫血。
贫血常规找胃肠道会诊。胃肠道作食道胃十二指肠镜，结肠镜，没有发现出血点。又作录像胶囊。吞一个录像机进去，从食道、胃和小肠大肠，一路录像。录像前2/3 没有发现出血点，后1/3看不清楚。
我接手是第三天。看完资料。不清楚病人嘴唇水肿是什么原因。服药后嘴唇水肿，首先考虑一型过敏反应，这叫血管性水肿。只是嘴唇水肿也罢了，如果咽喉也水肿，就可能窒息死亡。但是一型过敏反应发生在服药后十几分钟内，不是几小时后才发作。另外病人血红蛋白2天稳定，表示没有继续出血。我的计划是，把水肿问清楚，查扁桃体查咽喉。如果没有问题，就让病人出院。
查房，病人有气无力，说话就喘气，比90多岁后来死亡的心衰病人呼吸还要困难。病人在吸氧2 L/分钟，和入院前一样。嘴皮没有水肿。查扁桃体口咽后面都正常。下颌没有肿大的淋巴结。
我决定让病人出院。病人说他咽喉痛，无法吞咽。不能出院。他的咽喉没有什么问题。小心起见，就让他再住一天吧。
咽喉痛是小毛病，但是我没有什么经验。上一个药Nystatin，这是抗霉菌的药物，在嘴巴里漱几下就吐出来。这叫swish and swallow。上这个药，有点乱点鸳鸯谱。但是我不知道还有什么药可以治咽喉痛。告诉护士需要时（as needed）给病人用tylenol(泰罗）。
第三天第四天，病人好像没有一点改善。总是抱怨咽喉痛，总是那副病兮兮，有气无力的模样。我找不到有什么大毛病，但是那副模样又让我担心自己漏掉了什么。想来想去，还是找耳鼻喉会诊吧。一边下会诊单一边想，咽喉痛这种小毛病也要找耳鼻喉会诊，真是荒唐。耳鼻喉下午就来了，作了咽喉镜，没有发现什么。上了一个药，叫Menthol，是薄荷一类的药物，让皮肤咽喉清凉，也许可以止痛。这么简单，我当初怎么没有想到呢。
第五天，让病人出院。
病人2: 男， 60岁左右。 过去史：高血压、糖尿病、肾上腺皮质功能低下、中风、胃酸返流、肌肉疼痛安了疼痛泵，一大堆毛病。
一天，到疼痛门诊给疼痛泵加药。发现他的血压是210/130，赶快送到急诊室。急诊室查这样查那样，发现肌钙蛋白 1.5 （正常低于0.01）。赶快找心血管会诊。心血管马上作冠脉造影，结果发现冠脉正常。
我接手的时候，这些都完了。查完资料。发现最明显的是病人血压波动特别大，从114/64 到180/100。我的问题是： 1 为什么入院前血压突然那么高？ 2 为什么血压波动那么大？
查房，再问病史：病人在入院当天，因为要去疼痛科加药，没有服降压药。但是几个小时没有服药，血压不至于突然升到那么高。会不会是疼痛引起血压升高？ 病人说，他的疼痛泵里还有药，没有疼痛加重。找不到原因，回到第二个问题：为什么血压波动那么大？也找不到原因。
刚接手，最好不要下结论太早。我决定先调整降压药，看看血压怎么变化，能不能控制。病人已经上了几个药：ISMN 60 mg，这是硝酸甘油： Lisinopril 40 mg, 这是血管紧张素转换酶抑制剂，Norvasc 10 mg 这是钙通道阻断剂。都是每天一次，都是最高剂量。我加上利尿剂氢氯噻嗪 25 mg 每天一次，β受体阻断剂metoprolol 50 mg 每天两次。
3天后，24小时血压最低100/60，最高170/90。这是我能达到的最好结果。不能再增加药物或者剂量，否则血压就可能太低。自然也不能减量或者减药。
仍然不知道血压波动的原因，决定作一个MRI， 看病人有没有嗜铬细胞瘤。查嗜铬细胞瘤首先应该查血液或者尿液的儿茶酚胺。但是这个医院不能作，要送到其它地方作，要2-3个星期才能得到结果。我没有耐心等，MRI当天就知道结果。MRI我以前轻易不作，现在像作X片一样随意。美国佬钱多，丢几捆到水里没关系，只要能给我省几分钟。下午结果出来，报告是肾上腺没有包块，就是说没有嗜铬细胞瘤。我至少查过20个嗜铬细胞瘤，只有一次碰上。
不是嗜铬细胞瘤，也可能有阵发性儿茶酚胺升高，这叫阵发性高血压，又叫假性嗜铬细胞瘤。儿茶酚胺激动α受体，收缩血管，升高血压。我又加一个α受体阻断剂Doxazosin。
我告诉病人，第二天让他出院。第二天（接手第4天）早晨查房，发现病人吐的一塌糊涂。怎么回事？看他的模样，不是装病。呕吐没什么大不了，出院也行。但是看他的模样太痛苦。我决定等一天，把呕吐控制了再让他出院。上了一个药，Zofran, 5-羟色胺 受体3阻断剂，最初推荐用于治疗化疗呕吐，现在是呕吐的常用药物。这一天护士不断来短信，说药物没用，病人呕吐厉害。 不断增加剂量，一直增加到8毫克，每4小时一次，需要时用，静脉注射。这是很大的剂量。
第五天，刚到医院，护士就来短信，说病人血压220/130，还有胸痛。赶到病房，赶快上静脉滴注降压药Nicardipine，加硝酸甘油。病人胸痛我不是很担心，血压太高，可以引起胸痛，因为心脏血液供求不平衡。而且病人已经作了冠脉造影，我不担心心肌梗塞。但是为什么血压突然上升那么高？我想是呕吐，导致病人不能口服药物包括降压药所致。我昨天很在意呕吐，现在我必须赶快控制呕吐，否则就没办法控制血压。血压如果太高，危害太大，脑出血、心肌梗塞，哪怕病人没有冠心病。Zofran 已经用到最高剂量。再加一个药，Metoclopramide 10 mg静脉注射每天四次。Metoclopramide的作用机理是阻止中枢多巴胺受体和血清素受体。我经常避免用这个药物，因为可以引起锥体外系副作用，运动障碍。在加拿大，我喜欢用另一个药物domeperidone，这个药阻止外周多巴胺受体，不至于引起运动障碍。但是美国禁止这个药，因为有心脏毒性。
两个镇吐药一起上，我想，是不是足够了？又想，我是不是忽略了什么？ 病人突然发生剧烈呕吐，是不是有器质性疾病？食道是不是突然发生了什么毛病。这种可能性太小，但是我无法完全排除。想来想去，还是找胃肠道会诊吧。
第六天早晨，先看胃肠道的会诊记录。胃肠道说：病人用了Metoclopramide，呕吐已经基本停止。不需要作食道胃镜。
过了一天，病人就不该我管了。又过了一个星期再上班，发现病人还在医院。这也太久了。看了看病人的血压，120-160/60-90之间，已经很好了。上周的医生还加了一个药 肼屈嗪（hydralazine)， 这是很老的药，当年当医学生时就在用。对于黑人效果更好，不过对白人也用。对于顽固性高血压如这个病人，用的不少。
查完资料，等了一天。让病人出院。除了已经在服的药物外，再加上肼屈嗪50 mg需要时服用。告诉病人，如果有头痛、头重脚轻、胸痛、呼吸困难、恶心呕吐，就赶快测血压。收缩压超过180，就服一片。如果一小时后，血压还是没降，赶快到急诊室。肼屈嗪口服后，1-2小时血液浓度到高峰，吸收是降压药中起效最快的。给他这个药，让他在家里能够控制大部分突然发生的血压升高，不至于跑急诊室太勤。
除了这两个病人，还有一个咳嗽咽喉痛的病人，我也找耳鼻喉会诊，虽然我认为她的症状主要是因为焦虑。 另一个病人胸痛，肌钙蛋白11（正常<0.03）,冠脉造影正常。怀疑是心肌炎。心肌炎就是对症治疗，镇痛减压，如果有心衰就利尿。被病人和家属纠缠太紧，我找传染科会诊。虽然我认为如果传染科聪明，什么检查都不会作，什么治疗都不会加。传染科真的什么检查都没有作，一个病毒都没查。但是建议让病人服消炎镇痛药。心肌炎，听起来服消炎镇痛药理所当然。但推荐是不要用消炎镇痛药。
现在我对于鸡毛蒜皮的事，要求会诊越来越多。在美国混了几年，搞不清我是进化了还是退化了。
