医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记
10. 冠心病诊断做什么检查？
之前的科普我们谈到，胸痛是困扰广大老百姓的一大症状，因为胸痛的一个可能危险病因是冠心病引起的心绞痛和更为凶险的急性心梗。那么我们有胸痛症状出现，该如何就医呢？医生一般会做什么检查来辨别心脏病呢？在2021年美国的“胸痛诊疗指南”中，很好的给出了一个规范化的诊疗程序，回答了有什么样的症状在什么样的人群中应该做什么样的检查。
冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，简单而言就是，给心脏供血的血管（冠状动脉）有斑块形成慢慢的发生梗阻了。心绞痛就是血管梗阻血流不能满足心脏功能时发生的症状，急性心梗就是某根血管突然发生全部阻塞心脏肌肉得不到血液供应心肌开始坏死的状态。
之前写过很多科普文章介绍了如何避免冠心病的发生，也就是大家常说的“上医治未病”，我们称为预防医学。医生每天门诊的一半时间都是在做宣教，鼓励大家行动起来预防疾病的发生。
那么，如果我们的血管已经有斑块形成，甚至已经开始有症状比如胸痛，我们如何来及时发现和进行治疗呢？这就是今天的话题，谈谈哪些检查可以来检测冠心病？
其实很好理解，血管有了阻塞，我们只要找到一种方法来看看梗阻多少不就知道答案了吗？事实确实是如此，我们有这样的技术，就是冠状动脉造影术（coronary angiography）。我们用一根很细的柔性导管从手腕的桡动脉或者腹股沟动脉插入，慢慢推送到心脏，到冠状动脉的开口处，打入造影剂，用X射线成像，就可以看到冠状动脉是不是光滑，有没有斑块梗阻。
既然冠状动脉造影这么好，一目了然，为什么不是所有的病人都来做这个检查呢？冠状动脉造影确实是冠心病检查的金指标，但是这个检查也是一个创伤性的操作，导管进入动脉以及推送到心脏存在一些风险和并发症，比如感染，出血，动脉损伤，甚至触发中风和心脏病的发生。因此，不是每个病人在怀疑冠心病时都做冠脉造影。医生会根据病人的具体情况，风险程度，权衡利弊，来决定和掌握冠脉造影的适应症。
那么除了有创伤性的冠脉造影之外，我们还有哪些非创伤性的方法来诊断和检测冠心病？
常用的非创伤性检查包括冠状动脉CT造影 (CCTA) 和负荷试验（stress test），前者是对冠脉血管结构的解剖学检查，后者是对心肌缺血的功能性检查。
今天先来谈谈冠脉CT造影。
很多朋友有做过身体其他部位的CT检查的经历，冠脉CT造影和一般的CT检查类似。患者平躺在CT检查床上，造影剂从手臂静脉注射，患者需要保持静止并且按照指令屏住呼吸以避免图像模糊，实际扫描时间只需要5秒钟，前后准备和完成整个过程在一小时左右。为了提供更清晰的图像，患者往往会要求服用Beta阻滞剂来减缓心率。
冠脉CT造影简单方便快捷，可以很好的得到冠状动脉的3D解剖结构，它的敏感性和阴性预测值（NPV）很高，但是特异性和阳性预测准确性稍差，比如冠脉CT造影显示血管有70%的狭窄，之后做创伤性冠脉造影的结果确认可能会是50%或者90%的狭窄。目前冠脉CT造影中引入CT血流储备分数（CT-FFR）的计算，很好的把结构和功能综合一起来评判血管狭窄程度，FFR正常值是1.0， 如果小于0.80， 说明血管有明显狭窄可以导致心肌缺血。
在美国2021年的“胸痛诊疗指南”中，推荐使用冠脉CT造影检查，特别是在年龄小于65岁，既往无冠心病的胸痛病人。
有朋友会担心CT扫描的放射线剂量会不会危害人体健康？大家不必多虑，目前冠脉CT造影的放射线量在3- 5 mSv，这是个什么概念呢？这个剂量相当于我们人体一年从自然界接受的放射量。而且随着技术的发展，CT扫描使用的放射量在下降。
说了这么的好处，当然冠脉CT造影也有它的局限性。冠脉钙化程度，心律失常，肥胖和检查时病人的抖动等等因素都会引起CT影像的不准确。特别是有严重冠脉钙化，不能耐受减缓心率药物如Beta阻滞剂，肾功能不良，还有对造影剂过敏，都不适合做冠脉CT造影检查。
在美国，那些医院可以做冠脉CT造影？
冠脉CT造影检查在美国很普遍，一般在200床位以上的中型医院都具备冠脉CT造影的能力。在2021年胸痛指南发布之后，冠脉CT照影使用越来越广泛。以我所在医疗系统为例，2024年的冠脉CT照影病例比2023年增加了一倍。
在胸痛症状发生时，特别是怀疑是否存在冠心病的时候，不妨和你的医生谈一下，做一个冠脉CT造影来看一下。
