北京通报患者因120死亡：未及时出车 病情研判有误

针对顺义120急救分中心延迟救治问题，顺义区委区政府和北京市卫生健康委员会成立调查组，迅速进驻顺义区医院及顺义120急救分中心，采取当面问询、调取录像、实地核查等方式开展全过程调查。顺义区纪委区监委同步对相关人员开展问责调查。现将调查和处理情况通报如下：

一、调查情况

宋某新，男，1990年11月出生，北京市怀柔区人，租住在北京市顺义区南彩镇后俸伯村平安街93号青年公寓（当时因疫情原因处于管控状态）。

经调查，2022年5月11日3:38，宋某新因胸痛用手机呼叫120。3:41，顺义120急救分中心南彩值班车组（由医生刘某云、护士张某迎、司机樊某军组成）接到紧急救治任务单。3:44，刘某云使用车载电话联系宋某新，问询病情并告知由于其处于疫情防控管控区，前往现场救治的医护人员需要做二级防护才能进入。3:46至3:57，刘某云先后四次拨打区医院发热门诊电话，总机接通，分机均占线。其间，车组人员于3:50开始穿戴防护服。3:58，刘某云拨通区医院发热门诊电话，医院反馈将要接诊新冠病毒核酸检测阳性人员，目前无法接诊。4:01，刘某云拨通区妇幼保健院发热门诊电话，接线员反馈需了解患者病史。4:03，张某迎联系宋某新了解病情，宋某新女友接听电话，反映其目前仍胸痛，微汗，全身乏力，既往体健，否认有过类似病史。4:05，刘某云拨通区妇幼保健院发热门诊电话告知宋某新病情病史；之后，医院研判回复针对胸痛症状疑似心脏病的患者救治能力较弱，建议送往其他医院治疗。4:17，刘某云电话请示顺义120急救分中心副主任阚某峰，阚某峰要求车组立即出车前往救治。车组人员迅速穿戴双层手套、鞋套、护目镜等其他防护装备。其间，宋某新女友打来电话，表示宋某新病情加重。4:25，值班车组出发。

4:32，值班车组到达现场，发现宋某新躺于路边，刘某云、张某迎、樊某军三人立即将宋某新抬上救护车。刘某云、张某迎共同进行心电图检查，示心电静止，刘某云立即给予心肺复苏、心电监护，张某迎开通静脉通路、静脉注射肾上腺素1毫克后接替刘某云进行心肺复苏，刘某云进行气管插管等急救措施。4:37，值班车组出发，樊某军通过车载电话联系顺义120急救分中心，请求协调确定救治医院，分中心立即向区医院急诊科告知有管控区危重患者即将就诊、做好救治准备。区医院急诊科医生张某东、护士卢某梦接到任务开始穿着二级防护装备。途中，张某迎再次为宋某新静脉注射肾上腺素1毫克。

4:46，值班车组到达区医院急诊科。4:47，值班车组将宋某新送入急诊隔离抢救室继续抢救，刘某云、张某迎交替持续开展心肺复苏。4:48，张某迎再次为宋某新静脉注射肾上腺素1毫克。4:54，张某东、卢某梦防护装备穿戴完毕后接管宋某新，立即进行抢救治疗，持续心肺复苏，宋某新始终未恢复意识，无自主心率、无自主呼吸。6:00后，宋某新父母等家属先后到院，张某东向家属交代病情，告知抢救情况。7:24，宋某新仍未恢复自主心率和自主呼吸，经家属同意后，张某东停止心肺复苏等抢救，宣布宋某新临床死亡，初步诊断为猝死。

5月13日至26日，顺义区医院多次与宋某新家属电话联系沟通，并于5月15日上午派人到宋某新家属家中表示哀悼。5月16日，顺义区医院纪委书记马某梅、纪检监察办公室负责人郝某约谈顺义120急救分中心主任赵某田，顺义120急救分中心对当事医生做停职处理。顺义区医院持续与宋某新家属保持商谈，于5月28日双方就善后事宜达成一致。

二、存在问题

（一）值班车组问题

1.未及时出车。值班车组医生刘某云在收到紧急救治任务单后，未能按照相关要求在第一时间内先出车，不应把联系确定接诊医院作为出车的前提条件。

2.对急症患者病情研判有误。值班车组医生刘某云在接到紧急救治任务单后，通过电话询问主观认为宋某新比较年轻、自述无既往病史便判定患者病情不危急，于是刘某云一直在与医院发热门诊联系，而未与急诊科联系。

3.未对急症患者进行自救指导。值班车组医生刘某云在与宋某新及其女友联系过程中未按《北京市院前医疗急救服务条例》第二十一条所规定的“急救人员应及时与患者及其家属取得联系，询问病情、指导自救”要求指导其及女友进行自救。

（二）顺义120急救分中心问题

1.岗前培训工作落实不到位。顺义120急救分中心负责承担全区范围内的紧急救治任务，对所属工作人员的急救业务、处置流程培训不到位，值班车组医生刘某云5月1日转岗至顺义120急救分中心岗位后，顺义120急救分中心未对其进行岗前培训。

2.未按要求报告相关情况。顺义120急救分中心出现因医疗质量等问题造成人员死亡时，未按照《北京市院前医疗急救信息报告管理规定》要求履行上报程序，未向上级主管部门报告患者信息、救治过程等情况。

（三）顺义区医院问题

1.对顺义120急救分中心管理不到位。顺义区医院作为顺义120急救分中心上级主管单位，对顺义120急救分中心的制度建设、岗前培训等工作未严格落实监督管理职责。

2.善后处理不当。顺义区医院对宋某新的去世未给予高度重视，未及时向区卫生健康委报告有关情况。在与宋某新家属进行沟通中工作主动性不强，未及时有效解决家属合理诉求。

（四）顺义区卫生健康委问题

1.对顺义区医院监督管理不严格。顺义区卫生健康委作为行业主管部门，对顺义区医院急救工作监督管理指导不到位，对事件发生后的善后处置监督不到位。

2.未严格执行请示报告制度。顺义区卫生健康委在得悉此事件后，将其作为普通医疗纠纷进行处理，未按有关规定将其作为重大事项及时主动向上级报告。

三、处理情况

根据调查情况，决定对相关责任人做出如下处理：

顺义区委卫生健康工委书记王新兵对此次事件发生应承担主要领导责任，给予其党内警告处分。

顺义区医院党委副书记、院长赵跃华对此次事件发生应承担主要领导责任，给予其党内严重警告处分。

顺义120急救分中心主任赵雪田对此次事件发生应承担主要领导责任，给予其撤销党内职务、政务撤职处分，鉴于其无党内职务，给予其党内严重警告、政务撤职处分。

顺义120急救分中心南彩值班车组医生刘晓云对此次事件发生负有直接责任，顺义区卫生健康委给予其开除处理。

新冠肺炎疫情发生后，顺义区广大医务工作者白衣执甲、逆行出征、无私奉献，同时间赛跑，与病魔较量，为全区抗击疫情付出了艰苦努力，做出了重大贡献。但此事件所暴露出来的问题严重、教训深刻。再次对逝者表示沉痛哀悼，对逝者家属表示深切慰问！全区医疗卫生系统要引以为戒、举一反三、全面整改，坚持人民至上、生命至上，健全院前急救服务体系，规范开展业务培训，优化急救服务流程，强化院前院内衔接，努力提升急救服务能力，不断提高医疗服务质量，更好履行公共服务职能，全力保障人民群众的生命安全和身体健康。