相关判决书显示，为将肺癌“神药”泰瑞沙纳入医保报销范畴，阿斯利康医药代表自行修改基因检测报告，或与基因检测公司勾结修改报告，甚至未做检测即出报告。视觉中国|图
在基因检测申请单上画个不易察觉的“星星”标记，就可以让一些肺癌患者吃上“救命药”，并获得医保报销。
2024年6月至9月，多起阿斯利康骗保相关案件陆续宣判，一项被检方命名为“星星计划”的操作，揭开了医药代表篡改基因检测报告，骗取医保基金的冰山一角。
阿斯利康，这家在华增长速度最快的英国跨国制药企业，最受瞩目的医药行业“销售冠军”，被曝卷入多起“骗保案”。
南方周末记者获得的多份刑事判决书中显示，过去三年间，仅深圳、福建两地，已有多起阿斯利康“骗保案”开庭审理或宣判，在重庆、江西亦有案件等待开庭。有医药行业人士指出，阿斯利康骗保案可以说是跨国药企近年来在国内引发震动最大的一次事件。
基因检测报告的重要性堪比“判决书”——决定癌症患者能否匹配上合适的可能救命的靶向药，而该药是否已被纳入医保并符合报销条件，对患者及其家属来说，更是极重要的“闯关”。
相关判决书显示，为将肺癌“神药”泰瑞沙纳入医保报销范畴，阿斯利康医药代表自行修改基因检测报告，或与基因检测公司勾结修改报告，甚至未做检测即出报告。南方周末记者统计，目前各地阿斯利康骗保案累计涉案金额约三千万元，从基层医药代表到大区经理，已被判刑的员工最高刑期长达13年半。
吊诡的是，骗保案持续发酵后，有基层医药代表称，篡改检测报告是因同情患者；有基层医药代表则称，篡改检测报告经高层知晓同意。同情、默许还是合谋？
冲击波
最大的动荡发生在2024年10月30日，阿斯利康“中国区一号人物”——全球执行副总裁、中国总裁王磊被带走配合调查。
王磊履历堪称传奇。他曾做过三年涉外导游，1996年进入罗氏中国十多年后，跟随阿斯利康现任全球CEO苏博科（Pascal Soriot）从罗氏跳到了阿斯利康，并作为中国本土管理人才，首次进入大型跨国医药企业的最高管理层。
就在王磊被带走调查的几天前，与阿斯利康有合作基因检测项目的上市公司睿昂基因公司，包括董事长在内的4名核心高管被刑事拘留，罪名为诈骗罪；已就职百济神州，曾任阿斯利康肿瘤线负责人的殷敏也被带走调查。
睿昂基因子公司武汉思泰得医学检验实验室有限公司（以下简称“思泰得”）曾出现在多起阿斯利康员工医保诈骗案中。南方周末记者获得的判决书显示，有不少员工修改的正是思泰得的报告。
而思泰得的法人代表熊钧，是涉嫌诈骗被刑拘的四名高管之一。睿昂基因是否与阿斯利康骗保案相关，更多的案情，需等待公安机关进一步披露。
骗保案也让阿斯利康股价应声大跌，2024年11月5日市值蒸发超140亿美元。苏博科公开回应称王磊已被刑拘，正与律师沟通。
至于王磊被拘留原因，南方周末记者多次联系阿斯利康、睿昂基因两家企业采访，截至发稿前未获回复。“我们在中国拥有1.6万名员工，不幸的是有些人会受到诱惑，以最大化实现销售额。”苏博科在最新回应中如是说。
报销的诱惑
引发骗保风波的，正是阿斯利康的明星抗癌药“泰瑞沙”（甲磺酸奥希替尼）。
该药是全球首个三代EGFR-TKI肺癌靶向药物，有肺癌“神药”之称。2023年为阿斯利康创造了57.99亿美元（约合413亿元）的销售额，为全球第六大抗肿瘤药物。2017年“泰瑞沙”在中国获批上市后，第一年仅九个月就贡献超过5亿元收入。
问题在于，并非所有肺癌患者都适用。南方周末记者梳理“泰瑞沙”适应证变化以及医保目录发现，从2018年10月开始，检出T790M阳性的非小细胞肺癌患者使用“泰瑞沙”可以走医保报销；2019年9月起，“泰瑞沙”虽然能用于T790M阴性患者的一线治疗，医保报销不再需要EGFR T790M突变阳性检验结果，但直到2021年3月医保目录更新，患者才可以走医保报销。
“泰瑞沙”进入医保后，价格从5.1万元一盒降至1.53万元一盒，后又降至5580元，自费与医保报销的费用差异巨大。这也意味着，2018年10日至2021年3月，非T790M阳性患者，如果使用“泰瑞沙”且想要通过医保报销，篡改基因检测报告的行为可能性是存在的。
这种背景下，2021年7月，深圳市医保局根据举报线索，发现阿斯利康涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金，17名员工涉案。
南方周末记者在深圳案的相关判决书中看到，医药代表们的造假方式通常很简单：他们会替患者寄送检测样本，拿到报告后直接将患者的EGFR T790M阴性结果P图修改为阳性；还有医药代表，私自收取患者2800元的检测费用，未送检就直接出具了报告。
国内与阿斯利康有合作的一家基因检测公司工作人员告诉南方周末记者，更有动力篡改检测报告的，通常是医药代表和患者。“医药代表为了提高销售业绩，患者则是希望‘盲试’药物，看看是不是恰好有效。”
针对“为患者获益才修改基因检测报告”之说，同为癌症患者家属的北京云通律师事务所律师韩晓晨告诉南方周末记者，这不能成为诈骗罪的抗辩理由。一方面，诈骗罪要求在主观上“以非法占有为目的”，医药代表通过伪造基因检测报告，让本不符合医保支付条件的患者通过医保结算，自己获得销售提成（非法收益），即俗称的“有利可图”；另一方面，在诈骗罪的客体方面，其行为损害的不是患者的法律利益，而是医保基金（公共利益），如果患者或其家属明知，则与医药代表构成共同犯罪。
“星星计划”与“包阳报告”
阿斯利康骗保案如何在福建多地兴起？其中一个手段——“星星计划”不得不提。
2019年1月开始，曾任阿斯利康福州、泉州地区经理黄伟向中间人王超询问，是否有可以做T790M单靶点检测的资源，费用要低一点。王超向他推荐了健路生物科技有限公司（以下简称健路公司），该公司成立于2014年8月，总部位于苏州工业园区。
黄伟提出，希望检测阳性率要高一点，别像其他公司那么低。王超则称，如果想要“包阳报告”，就在送检申请单上画一个五⻆星，这样健路公司就会出阳性检测报告。后来，标星的检测单，健路公司确实都出了阳性检测报告。
实际上，王超只是个赚差价的“中间商”：患者做T790一项基因收费440元，王超向黄伟收580元。
王超的朋友，上海达恩医疗科技中心的于淼，才是有基因检测资源的人。健路公司总经理称，于淼被授权代理福建、广东、河南、贵州 、广⻄、 安徽的业务，负责其公司基因检测的销售、售后等，客户将样本寄到健路公司检测，健路公司将检测报告发给于淼。
于淼供述，王超曾跟他说，送检单有加星的，“如果是出阴性的，就麻烦他改为阳性”。他用P图软件帮王超篡改报告。没人核对该报告与健路公司的原始报告是否有出入，都以于淼发的报告为准。
黄伟从泉州调到福州任地区经理后，他的继任者蒋浩沿用了健路公司这条线，“星星计划”也逐渐传播开来。
据同案人供述，仅2020年以后，阿斯利康药代向这家公司送检的数量为397份，其中加“星星”的有三十多份。直到2021年8月底，看到深圳篡改报告骗保的消息出现后，王超和于淼停止了修改报告。
南方周末记者获得的判决书显示，黄伟被判有期徒刑十年八个月，处罚金三十万；王超被判有期徒刑三年八个月，于淼被判八年六个月。
被“星星计划”牵出的药代
除了上述三人，“星星计划”还牵出了二十多名药代和地区经理、大区经理。
一位黄姓医药代表供述，2019年4月入职后，他负责向福建省协和医院胸外科和肿瘤科医生，推广销售“泰瑞沙”。医生会让肺癌晚期的患者联系他，患者自行到医院的⻔诊进行抽血，抽完血后将血液交给他。
最初该医药代表会将患者血液快递至武汉思泰得基因检测公司，如果检测结果呈阳性，他会把结果打印出来给患者，由患者自行到医院就诊并购买“泰瑞沙”；如果检测结果呈阴性，他会在网络上找广告公司，将阴性PS为阳性。
2020年6月，他从⻩伟处了解到了“星星计划”，以及检测抽成：做一项T790M单基因检测提成200元，多基因检测提成4000元。案发前，他总计抽成获利5万元左右。
除了“直接获利”的医药代表，还有部分中层领导被“业绩说”牵出。
南方周末记者在康玉玲的判决书中看到，2022年9月16日，黄伟在泉州看守所检举称，2019年1月闽北大区经理康玉玲升任福建一把手，正值“泰瑞沙”刚刚进入医保，指标大幅增长，预估达成不到70%，如果业绩增速太慢，康玉玲将被问责甚至解聘，所以要求下属不惜一切代价将业绩搞上去。黄伟指控康玉玲知晓“星星计划”，并要求不能（员工）自己修改，只能患者自己或者说服检测公司篡改。
同样受指控知晓“星星计划”的，还包括原东区总监陈斌，当时负责福建、江西等省药品销售工作。
南方周末记者获得的起诉书显示，检方称，2019年8月14日，在福州市日春茶叶店会议室内召开福州地区核心医院泰瑞沙销量汇报会上（以下简称日春会），黄伟将“健路公司检测做复检基本可以得到T790M阳性结果”作为经验分享，陈斌要求继续沿用这一做法，并寻找更多阴性患者，转化为T790M阳性患者，使患者获得“泰瑞沙”医保报销资格，从而提升“泰瑞沙”销量。
目前，陈斌相关案件尚未开庭。2024年9月初，阿斯利康南区销售总监左颖全因涉医保诈骗罪，二审获刑11年半，并处罚金20万元。左颖全和陈斌一样，是阿斯利康“双沙团队”（泰瑞沙+易瑞沙）七个总监之一，其负责广东、广西等五个省份的医药销售工作，是目前被定罪的职级最高的阿斯利康涉案人员。
中高层是否知情或授意？
员工个人篡改、伪造基因检测阳性报告骗取医保基金的行为，究竟是个人行为，还是阿斯利康中高层默许、包庇甚至鼓励的行为？
以原东区总监陈斌为例，检方认为，日春会说明陈斌知晓并参与了医保诈骗活动。但陈斌在自述书中认为自己与黄伟隔着两个层级，且他日常在上海总部工作，作为不熟悉的同事，不可能存在这样的对话模式。
“陈斌负责的东区销量三年大约25个亿，算给我们的涉案金额是661万，占比仅0.3%，怎么可能是自上而下的授意？”陈斌的妻子刘怡彬同为医药行业人士，她告诉南方周末记者，目前陈斌涉案金额为全部打“星星”的篡改报告金额，但陈斌此前对健路公司毫不知情，完全不知道“星星计划”是什么。
持同样反驳意见的还有阿斯利康渝黔大区经理何健，他坚称对下属修改基因检测报告的行为并不知情。据南方周末记者了解，在渝黔大区，一共发现17份基因检测报告被篡改，总计5位员工涉案，主要通过PS等方式。
何健辩护人、重庆百君律师事务所管理合伙人王欣律师告诉南方周末记者，这只是偶发行为，其动机是同情患者，并非指使、授意的结果。渝黔两地每月卖二千多盒药，案发前近2年时间内，每个患者一个月就开一盒药，大约只占大区销售金额千分之三，无论对销售总金额还是对医药代表的绩效奖金影响都微乎其微。
针对中高层“业绩说”压力，刘怡彬指出，从药企角度，喊出提高检测率、提高阳性率的思路并无问题。“靶向药一旦上市，企业要做的第一件事，就是先提高检测率，样本量够大才能够找到更多的阳性患者，让他们能够用药。当时一些良莠不齐的检测机构，其实有很多漏检，遗漏了阳性患者。”
陈斌也在自述书中表示，当时测算过T790 M阳性的潜力患者数约20万人，但初期只有5万人用药，公司制定较高的销量增长指标是有依据的，不能仅凭医药代表个人感受，就将公司制定的业务指标高作为一种指控。
2024年11月15日，何健涉嫌诈骗罪一案在沙区法院召开庭前会议，律师提出了非法证据排除申请、证人出庭申请、调取无罪和罪轻证据的申请，原定于当天下午的开庭也被延期。
不服判决的还有一审获刑十三年半的闽北大区经理康玉玲、一审获刑11年半的康玉玲下属刁留印。刁留印的代理律师秦顺告诉南方周末记者，刁留印下属医药代表有修改报告的行为，但刁留印对修改及“星星计划”等项目不知情，他们已提起上诉，将继续为刁留印进行无罪辩护。“据我们了解，目前仍有 8 位员工包括大区经理和区域总监，在坚持做无罪辩护。”
2023年11月7日，第六届进博会医疗器械及医药保健展区阿斯利康（AstraZeneca）展台。视觉中国|图
尚未尘埃落定
晚期癌症患者抱着“孤注一掷”的心态，让医生在合规与救命的天平上挣扎，加之医药代表和基因检测公司逐利的驱动，剖析一起伪造基因检测的“骗保案”的法理与情理，很有可能变得错综复杂。
曾在阿斯利康工作的医药代表陈晓俞告诉南方周末记者，大型跨国药企并不会傻到依靠骗取医保资金来生存，一旦出事风险太高，但销售部门领导为了冲业绩，可能背着公司指使医药代表做不法之事。“出事儿医药代表背锅，没出事儿销售经理高升。”
陈晓俞认为，“医药代表其实很被动，我们听到最多的其实是主任医师的要求，他要给这位患者用这个药，让我们协助办理医保。”
经济困难又濒临死亡的家属值得同情，而拒绝一位医生的要求，更有可能意味着失去这家医院的市场。“很多时候我们也没有选择，之前谁也没想过真的会被彻查，因为一份工作而被判刑。”陈晓俞说。
直至今日，阿斯利康骗保案已延宕三年有余，“有从阿斯利康离职的员工已经去了其他外资药企，但又被追查出之前的问题，对方公司就觉得这个公司的人好烦，会不会有不干净的地方。”阿斯利康员工周欣告诉南方周末记者。
调查风波下，曾被视为“医药黄埔军校”的阿斯利康，一时间被业界视为“毒瘤”——不少从阿斯利康离职的员工，在跳槽择业中遇到各种歧视。“尤其是肿瘤条线的员工，受影响会更大一些。”周欣说。
周欣谈到，在王磊被带走调查后，阿斯利康中国目前暂时被全球总部接管，一些新的合规政策及要求也在发布，公司业务总体运行稳定，没有受到太多影响。但整个行业都在“观望”，看阿斯利康的后续会如何收场。
就当前的官方通报来看，阿斯利康骗保案的涉案人员，尚未提及患者、医生。但这场旷日持久的“骗保”大案，还没有到尘埃落定的时刻。
值得关注的是，2024年11月12日，国家卫生健康委召开医药企业座谈会，邀请中资、外资企业共同参加，会上强调的内容即包括“合规开展营销”，阿斯利康并未获邀出席。
