血压不降、麻药不睡？上海政协委员质疑集采药质量

集采药物质量到底有没有问题，这个「要命」的问题，一直广受关注。

近日的上海两会上，20 位医生联名提交了一份「关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物」的提案。该提案执笔者，上海市政协常委、瑞金医院普外科主任郑民华在采访中反映了一个现实问题：

在国家药品集采的大背景下，「在这么价格低的情况下，药物质量可能不稳定，老百姓或者我们医院医生的感受，比如抗生素过敏、血压不降、麻醉药病人不睡、肠道准备的泻药不泻或者量不够。」

而就在昨日，网传「国家医保局回应提案，欢迎广大医务人员当好药品价格和质量问题的吹哨人」的消息，再度将话题关注度推到新的高度。

血压不降？麻醉不睡？临床实情究竟如何

此番引发热议的，上海市政协常委、瑞金医院普外科主任郑民华在上海两会委员采访中说的这段话：

「在国家药品集采的背景下，价格确实压低了，对（降低）医保和老百姓的负担也是起了很大的作用。但在这么低价的情况下，药物质量可能不稳定，所以老百姓或者我们医院医生的感受（情况），就是抗生素过敏、血压不降、麻醉药病人不睡、肠道准备的泻药不泻或者量不够（的问题）。」



图源：东方网

虽然用药的是大众，但对药物真实质量、效果更为了解的，恰恰是临床医生。

许多医生曾在丁香园社区发表过不少有关「集采药实际疗效」的讨论。而这次郑民华的采访，也再次引起了医生的共鸣。

华北某三甲医院麻醉医师王彤（化名）就表示：「麻药不睡的情况确实存在，现在用三四支才睡都很常见，便宜是便宜了量也大了，只能说天天都在担风险。」

集采扩量后，很多人对注射剂、大品种的价格提出疑问：一瓶矿泉水都要 2 元，有的 500ml 注射液最低价却只要 1.63 元？

上个月，因为集采后一片只要 3 分钱，阿司匹林药效到底行不行引发热议（详情参见：吵上热搜！集采阿司匹林 3 分钱一片，中选厂家最新回应）。

丁香园发文后，许多临床一线工作者分享了真实经历和看法：

@T***o：好像现在最担心的是国产麻醉药物效果，看到很多麻醉科医生在明里暗里通过各种方式吐槽效果不行，很多做手术和牙科诊疗患者也说国产麻药不行，马上就进入新的集采阶段，这哪个厂家能回应一下。

@大***痕：镇静和肌肉松弛药确实感觉不怎么样，用完肌肉松弛剂十分钟就动的也有，镇静的丙泊酚剂量已经加大，门诊无痛晕吐或者体动的也多，反正按说明书加大量就对了，各位同仁一定记得量血压。

@朱** ：我们县级医院没有自从麻药改国产以后，听麻醉科说今年已经出现两例麻醉觉醒的病人了。

@徐**：能用的也少了很多，我们医院能用的镇痛药只有芬太尼，舒芬瑞芬全都进不来。肌松药只有一种维库溴铵。我们现在基本上都是全麻复合神经阻滞来尽量减少用量。

也有药企研发人员为一致性评价正名，分析问题的症结：

@我**：看到网上这么多人质疑国产通过一致性评价的药的质量，作为一名一线研发人员其实是很心酸的，我们为企业能获得一致性评价补充批件付出了好多年的努力（我 16 年硕士毕业进厂一直到现在），实打实地做成跟原研质量一致。

实际上负责任的企业控制成本不会优先考虑通过「降低」产品质量，因为这无异于砸自己的招牌，更多的降本是砍在了人员收入福利、原本可以提升员工体验的软硬件，唉，中国医药研发真是有苦难言。

@H***n：建议一次性检验，加上溶解释放速率曲线，模拟肠道溶出曲线血药浓度监测曲线辅料质量监测，纯度检测，血药浓度曲线下面，治疗窗口期血药浓度面积，达峰时间，半衰期后治疗窗口期内血药浓度下面积。

仿制药，回到最初的「美好」

为什么仿制药反复被拉出来「遛」？让我们回到最初的「美好」。

其实集采在低价中实现医保、患者、企业三赢的核心逻辑，其实是「带量降价」和「降本增效」。

此前针对阿司匹林 3 分钱低价的质疑，浙江京新药业股份有限公司副总裁王军民介绍，「目前，我司的阿司匹林属于大批量生产模式，单片成本可以控制在 1 分钱。加之 60 片的大包装，可以有效控制整体成本。」

因此，理论上支撑降价的是通过大批量生产模式控制成本，牺牲的并不是「质量」。

此前，国家医保局曾多次进行回应。根据 2024 年初公布数据，1327 个集采中选的国产仿制药产品中，有 2 个产品被通报存在质量风险，在 60 个进口集采药品中，有 4 个被通报存在质量风险，其中有 3 个是原研药。

总的来说，我国仿制药上市标准经历了逐步提高、完善的过程。

2007 年以前，我国仿制药上市只需按照国家药典规定的药品标准检验合格即可批准生产。2007 年以后，仿制药需要与已经上市药品做生物等效性对照试验。以此为标志，我国在仿制药需要在药学等效的基础上，做到与参比制剂生物等效。

第二次大变化在 2015 年，《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》对仿制药做了重新定义，明确将仿制药由「仿已有国家标准的药品」调整为「仿与原研药品质量和疗效一致的药品」。



图源：丁香园根据公开资料自行整理

自此，我国仿制药需要与原研药质量「疗效一致」，而且，把仿制药参比制剂确定为原研药，实现了我国仿制药审批与国际标准接轨。

为了解决药物可及性问题，促进市场竞争，美国在全球范围内最早（1984 年）通过了《药品价格竞争与专利期限恢复法案》，为仿制药设立了一个更简化的审批程序，允许仿制药企业提交简化的新药申请（ANDA），把仿制药上市需要做完整的 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期临床试验，改为做临床生物等效性试验。



1984 年美国《药品价格竞争与专利期限恢复法案》

一般情况下，仿制药生产企业需要对规定对数的受试者进行双盲随机试验，药学等效+生物等效视为临床疗效等效。不同的是，美国是在不降低标准的前提下减少了临床试验的要求，用人体生物利用度试验和生物等效试验取代完整的各期临床试验。

我国则在此基础上提高了要求，即「仿制药必须同原研药质量和疗效一致」。

这一规定是为了避免仿制药药效比原研药差太多：仿制药在生物利用度上有 20% 以内偏差是允许的。2015 年以前，仿制药只需要与已上市的药品对照，那么就可能出现 1 号仿制药仿原研，疗效 80%；2 号仿制药仿 1 号，疗效直降到 64% 的情况。

针对仿制药质量和疗效一致性评价，北京医院药学部主任药师胡欣表示：「在仿制药的概念和标准上，我认为我们是优于美国，也优于英国的。另外，针对同一批受试者的交叉对比，可以排除很多干扰因素。」

「临床医生经常提出，没有通过 RCT 研究的药物，有效性和安全性存疑。但其实，目前的一致性评价的研究，无论是药学研究还是体内研究，都是超越国际标准的。以阿奇霉素为例，国内药物的原料质量控制更高，杂质干扰更少。」

今年 2 月，国家医保局曾发布「集采药品质量真实世界研究」：国内 2 家知名三甲医院对集采中选的二甲双胍开展了临床真实世界研究，结果显示，中选仿制药的疗效与原研药等效。

上海提案：应收集临床医生的反馈

根据国家药监局公布数据，目前，全国每年抽检各类药品 20 多万批次，总合格率连续多年稳定在 99% 以上。「集采开始以来，截至目前已经接受了 8000 多次检查，质量全部合格。」一位知名药企负责人如是表示。

但光是抽检，似乎并不够，既然公众有疑虑、医生反映了药品的质量存在参差，临床一线的信息就需要得到重视。

药品安全和疗效事关生命，更严格更完善的制度是生命健康的保障。

不约而同，民革上海市委《关于药品集中采购背景下，保障患者用药安全与连续性的提案》和宝山区政协副主席、复旦大学附属中山医院吴淞医院常务副院长罗文杰《关于加强带量采购药品一致性评价，让患者用药更安心的提案》，都对集采背景下的药物一致性评价和质量监管提出建言。



图源：上海民革、上海政协

其中较为关注的几点，一是放松医院对于非带量药品的限制，让患者有药可选。

二是严管控整个药品质量的监管体系，对于获得一致性认证的药品进入集采后，定期或不定期对药厂进行药品检测，做到从医院窗口、零售药房等终端进行定期多批次取样，确保抽样药物和一致性认证过程中的各项药效完全相同。

三是完整公示一致性检测结果，不仅局限于简单的名录列举，不符合监管要求的品种及时剔除。

第四就是建立统一的反馈平台，收集临床医生对于集采药品使用的药效情况及意见，及时反馈。