徐克成医生手记-连载之十（ZT）

癌症的经皮热消融疗法

 

癌细胞在超过摄氏50度的温度下会死亡。通过经皮穿刺的方法，将热能输入癌肿内，可达消除肿瘤的目的，此法称为热消融。有下列治疗方法：。

1．射频消融（PRFA）

射频是一种特殊热能形式。在超声或CT引导下，将带有套管鞘的针型电极（15－18G）经皮穿刺入体内，再将电极顶端伸出鞘，使其进入肿瘤内，同时在病人臀部或背肌上放置接地电极，接通射频发生仪，射频能量便从电极发出，激活肿瘤组织内离子，产生磨擦热，引起细胞凝固性坏死。新型电极针由于针杆始终是冷的，因此不会引起正常组织损伤，只引起电极远端的组织坏死。

临床应用的经验表明，此法治疗肝癌优于酒精注射。从意大利报告的资料显示，小于3厘米的肿瘤90%以上发生完全性坏死，而酒精注射仅引起80%的肿瘤坏死。日本的资料显示类似结果，23例接受此法治疗，全部肿瘤在CT上呈现完全性坏死，而在酒精注射治疗的病人仅有94%显示肿瘤坏死。美国报道110例肝癌病人，接受此法治疗后，在随访期19个月内，仅3.6%局部复发。

此法的缺点有：（1）当瘤块靠近血流（如心脏或大血管）时，射频产生的热能易被血流带走，使治疗失败；（2）当病变邻近胆囊、肠或胃时，射频可损伤这些脏器；（3）当电极顶端太热，组织碳化时，组织内阻抗增加，能量吸收减少，消融的体积相应减少；（4）单根电极仅能引起1.9厘米范围内消融。为了增加消融范围，目前多应用“多爪”型电极，但最大消融不会超过4厘米，因此，PRFA不适用于治疗较大的肝癌。

2．微波消融

使用能产生和传导微波能量的微波凝固器，将其单极、电极插入肿瘤内。微波可引起组织内分子尤其是水分子振荡，产生热能，进而引起电极周围组织坏死。在手术中，微波用于肝癌破裂出血的止血，在经皮治疗时，系将微波电极经过14G套管针，在B超或CT引导下插入肿瘤内。1994年有人应用微波治疗18例小肝癌，所有的肿瘤均呈现坏死的影象学改变，一例后来接受肝切除，显示肿瘤己完全坏死。后来，他们对微波治疗和酒精注射作了比较，发现对中等分化或未分化性肝癌，前者比后者能获得更好的局部控制率和较高的生存率。有人对6例肝癌患者术前18-48小时行此法治疗，术后病理学检查发现4例的肿瘤呈完全性、边界清楚的凝固性坏死，2例在坏死区外仍残有活存癌组织。为了治疗较大的肝癌，可同时插入多根电极，有报告同时插入7根电极可治疗5－6厘米大小的肿瘤。延长每次治疗的时间（300秒）或多次反复治疗，也有助于提高局部消融效率。

局部皮肤烧伤是主要并发症，治疗时电极周围皮肤上辅以冷生理盐水，可防止烧伤发生。

3．激光消融

此法的基本原理是光能吸收后转化为热能。光可以直接被吸收，也可以光被组织散开后再被吸收，后一种吸收方式引发的穿透力更大，能量分布也更为均匀。Nd:YAG激光波长1.64毫米，吸收率低，但分散率高，以致穿透力最强，能量分布也较均匀。

组织在激光照射后，在光纤维顶端周围可出现一圆球形或椭圆形坏死区。坏死区随着能量的增加而扩大，在600焦耳能量下，在单根纤维周围坏死区最大不会超过16毫米，如果采用能量1.5瓦作用670秒，则可产生3.6×3.1×2.8厘米大小坏死区。

在超声引导下，将1－8根19号针插至病变最深处。针的数目取决于肿瘤大小，如瘤块小于1厘米，插1－2根，如3厘米，则需插8根针。拨出管心针，插入光纤维，并使其顶端超出针尖，直接暴露于肿瘤内。将光纤维偶合上激光发生器。在持续超声监示下，分别对每组光纤维慢慢加热。一般每个病灶需1000－3400焦耳（平均11000）。

1989年有人首先应用此法治疗2例转移性肝癌取得成功。后来有人报告27例共74个肝转移灶。治疗后85%（63/74）的病例出现50%以上的坏死，54%的病例肿瘤全部坏死，生存率1年为84%，2年74%。另有报告22例33个肝转移灶治疗结果，75%（25/33）的瘤块呈现50%以上的坏死，48%（16/33）瘤块全部坏死。

对原发性肝细胞癌，2厘米或小于2厘米的瘤块在该法治疗后48小时，69%呈完全坏死，大于2厘米瘤块也有35%（7/25）呈完全坏死；6和12个月后，病变稳定或减少者，分别占69%和44%。

本方法副作用小。一分报告72例患者共130个肝内病变，接受本治疗后无明显并发症发生。局部疼痛、暂时性体温升高、胸腔积液和无症状性包膜出血，偶可发生。

3．聚焦超声消融

    本法是将体外低能量超声聚焦在体内肿瘤瘤灶处，通过焦点区高能量超声产生瞬态高温的热效应、空化效应和机械效应，导致组织凝固性坏死。目前仅中国有应用此法治疗肿瘤的报道。123例肝癌，治疗后60%的肿瘤缩小，92%的甲胎蛋白下降。但缺点是肋骨和气体对声波干扰较大；对较大的癌灶会遗留病变；呼吸运动会影响效果，这些均有待进一步研究。