赵绍琴辨治慢性肾炎心法

 
　　导师赵绍琴（1918—2001）教授，是当代著名中医学家，出生于北京三代御医之家，幼承庭训，尽得家传。后又师从御医瞿文楼、韩一斋和北京四大名医之一的汪逢春等先生，医学造诣颇深，深得数家名医之绝技。笔者有幸在1985~1988年间随师学习，侍诊左右，聆听教诲，认真学习。毕业以来，临证近20年，每将老师所传之学术经验运用于临床，收效颇佳，进一步深入认识到老师学识之渊博，经验之宝贵。笔者随师学习期间，老师通过自己几十年的临床实践，并借鉴前人和其他医家之经验与教训，反复思考揣摩，对慢性肾炎的辨治颇有成效，形成一套很有特色的辨治体系。笔者验之于临床，也颇奏效，今结合自己的学习心得，对老师辨治慢性肾炎的学术经验作一探析。
　　1 明虚实
　　
　　临证辨治疾病，辨别其虚实是最为基本的一步，虚实也是临床常用的八纲辨证的重要一环。慢性肾炎因为病程长，病机复杂，寒热交夹，气血郁阻，往往出现一些疾病的假象，在辨治时常很难分清证的虚实。虚实若不分，则施治常要出差错。故老师一再告诫我们，辨治慢性肾炎，首先要辨清其虚实，千万不能将实证当虚证来治，而犯“实实”之戒，致使病情缠绵不愈，甚至加速病情的发展，危害生命。从临床上来看，慢性肾炎病人大多虚实夹杂，但以实为多，或因实致虚。从其临床表现来看，常有面色萎白或苍黯，精神疲软，气短乏力，腰膝酸软等，极易给人造成虚的印象。但若对症状仔细辨析，不难发现许多病人又有大便干结，咽红且痛，心烦急躁，夜寐欠安或不寐，舌边尖红，脉沉取细弦且滑等实的征象，是典型的虚实夹杂的病证，而且多为因实致虚，这实际上与慢性肾炎的漫长病变过程相关，其中也有不少是因治疗不当所致的。老师认为，慢性肾炎绝不能当作纯虚证来治，在老师的几十年临床实践中，这方面的教训很深。故老师经过反思，认为慢性肾炎应当从实的方面去论治，即使出现虚象，也应先辨清其病机变化，然后根据病情的轻重缓急，或予兼治，或去实邪而复正虚，千万不可蛮补，以免加重病情。在上世纪80年代早期，老师就十分明确地提出慢性肾炎非单纯肾虚论的观点，并就肾虚与肾炎的证治不同作了详细的分析。指出：“治疗慢性肾炎，不知从谁开始，专一补肾，用药不外六味、八味、左归、右归……思想中就是补下元，温命门，究竟这种方法能否解决肾脏的炎症？一般总认为久病数年，阳气必虚，又有浮肿不退，故用益气补中，填补下元。故重用参芪桂附，再则二仙汤等。绍琴每诊此证，脉多细小弦数，或细数有力，舌瘦唇红，苔干质绛，口干心烦，急躁夜寐不安，大便干结。明明阴伤热郁……临床凡遇此等脉证者，每用甘寒育阴，少佐活血祛瘀通络等法，收效甚捷。这说明总以印象出发，就难以做到辨证论治。久病虽有阳虚一面，在临床用药时必须以脉、舌、色、症这些客观表现为依据，切不可凭想象从事。”［1］
　　
　　2 辨舌脉
　　
　　舌诊、脉象是中医诊病的特色所在，中医学认为舌象脉象是疾病及其变化的必然外在表现，常是疾病的本质反映。同一疾病在不同患者身上的表现形式，具有相对的同一性。急性病是如此，慢性病更是如此。但慢性病相对于急性病，其病机变化更为错综复杂，其在舌、脉象方面的表现也更为复杂并多变，因此在辨治慢性病时，对舌脉的辨识则更要细致，以寻求疾病的本质征象，为正确治疗打下基础。重视舌脉象在疾病辨治中的作用，也是老师诊治疾病的一大特色。老师在舌诊、脉象学上的成就非常大，造诣也非常高深。老师认为，慢性肾炎症状变化多端，病机十分复杂，要在这繁纷多样的临床表现中，更好地更准确地把握疾病的本质，抓住舌象脉象这两个辨证的重要指标十分重要，也是十分有益的，能起到驾简御繁的作用，是辨证的纲领性部分。老师提出慢性肾炎非单纯肾虚论的观点，其取证的重要依据即是舌诊与脉象。辨舌首先要辨清其变化情况，即舌苔有无、厚薄、润燥、剥脱、垢腐、老嫩等，苔色白、黄、灰、黑及滑、腻等，舌质（包括舌四周、舌背部）色红、粉、深红、绛、紫、晦黯、淡等，以及舌体神气的荣枯、凹凸、纹老、纹嫩等，再则是舌形态起点刺、裂纹、强硬、震颤、痿软、卷缩、偏斜、胖瘦等。至于脉诊，老师更是尽得家学，在前人三部九候的基础上，将举、按、寻的切法，发展为浮、中、按、沉四个层次来切诊，以利于更好地辨别疾病的不同层次，以及功能性改变与实质性变化。并认为功能性疾病其变化多在浮、中部位，实质性疾病变化则表现在按、沉层次上。故欲求疾病的本质，尤其是慢性疾病，多从按、沉去切诊。慢性肾炎病人的舌象，老师认为多质淡而边尖红绛或起点刺，舌背深红或紫黯，舌纹多偏老，舌苔或厚或薄，或腻或垢，但多偏干老。脉象上浮中取多濡软或濡滑，按沉则多细、弦、数。结合起来，脉、舌、色、症相参，则表现为脉濡软、腰酸、舌苔白腻，此为湿郁气机不畅；心烦梦多、小便短赤、舌淡边尖红起点刺、脉细弦或数，乃为热郁营血而阴分又伤之征。综合起来，慢性肾炎的病机为热郁湿浊，阴伤血瘀。以此为基础，再根据不同病人体质、地域、季节等，以及治疗用药情况，进行具体辨证，就能掌握具体病人的病机本质，从而为立法治疗提供依据。
　　
　　3 巧立法
　　
　　立法是指在辨证与辨病的基础上确立对疾病的治疗法则，用于指导处方，立法正确与否直接关系到对疾病的治疗效果。老师在临床实践过程中十分重视治法的作用，常对我们说，治病应守法则而不可拘泥于方剂，在治法确立的前提下，可以灵活选药组方，不可死守某药某方，应据情灵活变通，以使药证更为合拍。治其他疾病是如此，治慢性肾炎更是如此。在对慢性肾炎虚实及舌脉辨证等情况有了充分认识的基础上，明确了慢性肾炎的基本的共同病机是热郁湿阻、阴伤血瘀，老师为此确立了芳化清透、凉血化瘀的基本治法。虽然中医对慢性肾炎的研究已有数十年的历史，在这个过程中智者见智，做了大量的工作，提出了许多治疗方法，但至今仍缺少统一的认识，疗效也参差不齐，应该说这些治法在一定程度上都有其合理性，但从目前的研究情况来看对慢性肾炎的病机论述中，热毒与瘀血的探讨已越来越多［2-3］，这也验证老师对慢性肾炎病机认识与治法确立的正确性与超前性。而老师对慢性肾炎病机认识的形成与治法的确立也存在一个思辨过程，他说：“由于慢性肾炎最显著的症状就是水肿，治疗方法，《内经》用‘平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府’等原则。《金匮要略》明确指出：‘治水肿者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。’后来又有八味、六味温补命门等，概言之不外发汗、利小便、滋阴、温补诸法。我也曾用补土以制水、温肾、祛湿、发汗、利小便之法，药如八味丸、六味丸、参苓白术散、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、真武汤，结果患者病情每况愈下……没有在辨证上下功夫，反而在药味上穷追不舍，企望专方专药包治肾炎，故而治之不验。从70年代起，我抛弃旧说，总结出一整套辨证方法，疗效显著。在辨证上强调脉、舌、色、症相结合……在治疗上，一定强调热郁者清透；湿郁者芳化；热郁阴伤者，一方面宣透，另一方面注意甘寒养阴；湿热内蕴下焦，日久波及血分，注重清化湿热，凉血化瘀。滥用温补，无疑是有害无益。”［4］
　　
　　4 活用药
　　
　　用药是治疗疾病的直接手段，老师治病历来守法则而灵活用药，收效颇佳。在北京中医学院出版的《赵绍琴临床400法·前言》中，胡定邦等对其用药有如下评价：“赵教授用药少而精当，疗效颇佳，受到院内外中医界同志和广大患者的赞扬，已故名老中医秦伯未先生曾称道其遣方用药特点为：‘平正轻灵’。”老师在治疗慢性肾炎的用药方面也守“平正轻灵”的风格，灵活用药，不守专方专药。根据病情，在治法的指导下，对热郁者采用清透之法，清透即是清热透邪之法，药用苏叶、防风、荆芥、柴胡、黄芩、川楝子、枳壳、竹茹、焦山栀、独活、桑枝、丝瓜络等；湿郁者芳化，药用藿香、佩兰、白芷、羌活、杏仁、半夏等；阴伤者在清化的基础上甘寒养阴，药用白茅根、鬼箭羽、芦根、女贞子、旱莲草等；日久波及血分，出现血热血瘀者，在清化湿热的基础上，注重凉血化瘀，药用丹参、丹皮、茜草、紫草、地丁草、大蓟、小蓟、赤芍、生地榆、泽兰、炒槐花、白头翁等；如有积滞，则加用槟榔、大黄、焦三仙、水红花子、大腹皮等；有热毒者，加用蚤休、连翘、蒲公英、白花蛇舌草等；气虚明显者，加用生黄芪、焦白术、党参；浮肿明显者，加茯苓、大腹皮、陈皮、防己、冬瓜皮；阳虚寒湿不化，多见于肾病综合征，可加用淡附片、淡吴萸、淡干姜、肉桂、川椒、桂枝等；肾气不实者，加用川断、桑寄生、楮实子、狗脊、杜仲等。总之，“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”（《素问·至真要大论》）。这是《内经》指导用药的一大法则，在此也很适用。老师治疗慢性肾炎用药的诸多变化，内容非常丰富，很难一一赘述。
5 重摄养
　　
　　中医学历来认为疾病的治疗与转归与患者自身的调摄与养护密切相关，因此就出现了与疾病调治相关的许多忌宜学说，其中的科学内涵也正在指导人们的日常调摄与配合疾病治疗的养护。老师在治疗各种疾病时十分重视病人的自我摄养，内容包括饮食、起居、锻炼、劳逸结合、情志调理等。医患双方密切配合与协调，是治疗疾病的重要环节。在治疗慢性肾炎的具体情况中，老师十分重视患者的自我摄养，内容主要有两大方面。一是坚持运动，以走路为主要方式。老师常要求患者每日早晚在环境与空气相对较好的地方，坚持走路，或快走如急行军，或慢走如悠闲散步，少则一二小时，多则三四小时，据自身的体力情况而定，循序渐进，长期坚持，收效良好，能加速疾病的康复与疗效的巩固。并提出了慢性肾病宜动不宜静的论点。老师认为：“对于慢性肾病来说，静不如动，静有害而动有益，静则血液瘀滞，对肾脏修复不利；动则血行流畅，能使肾脏血液循环增加，从而促进肾脏功能恢复，并有助于防止肾脏萎缩。”又说：“很多肾病患者通过坚持走路锻炼，体质得到改善，症状消失，尿检转阴，较少复发。在慢性肾衰病人，可使尿素氮下降，肾功能改善，甚至可使已经萎缩的肾脏得以部分恢复。”［5］二是饮食调养，坚持低蛋白饮食。认为低蛋白饮食能减轻肾脏的负担，有利于肾脏的康复，而高蛋白饮食，不但不能弥补蛋白的流失，反而加重肾脏的负担，加重蛋白尿，而低蛋白饮食则有利于控制蛋白尿。“当慢性肾炎时，肾小球基底膜通透性增加，大分子的蛋白大量通过肾小球基底膜而形成蛋白尿，当大量进食高蛋白食物时，血浆中游离蛋白质增加，通过肾小球基底膜的蛋白剧增，这无疑增加了肾脏的负担，加重了肾小球的损害，阻碍肾小球的自我修复。相反，减少高蛋白食物的摄入，可有效地减少游离蛋白通过肾小球基底膜的绝对数量，从而大大减轻肾脏的负担，为肾小球的修复创造了条件，为中药治疗争取到了时机。”［6］老师也提出了方法：“由于肾炎表现为尿蛋白的丢失，因此，肾炎的饮食调养问题非常重要。现代医学强调补充蛋白，食用一些含蛋白、脂肪等含热量较高的食物，据我多年的临床体会，在中医治疗慢性肾炎过程中，如果采用现代医学补蛋白的观点，或补肾强阳的中医理论，反而疗效不显。50年的临床告诉我，治疗肾病应当禁食一切辛辣及含蛋白、脂肪之品，同时强调控制饮食的数量，以减轻肾脏的负担。一般一天不超过250克主食，要求食用新鲜蔬菜。其原因是甘甜肥厚有助于增湿生痰；辛辣香燥每多化火伤阴，加重郁热生成，阻碍气机通畅……”［5］笔者在饮食控制对肾炎病人的疗效影响上，也有深刻体验，观察到在同样治疗的情况下，能严格遵守上述饮食要求的肾炎病人，都能较好较顺利地得到康复，不能严格遵守上述饮食要求者，往往影响疗效，使病情得不到改善而缠绵难愈，少数病人甚至造成病情恶化，危及生命。