再谈慢性宫颈炎的处理

再谈慢性宫颈炎的处理——回小李

　　作者：白衣咸饭

　　记得以前写过一篇关于慢性宫颈炎的文章，很有些嘲笑那些把慢性宫颈炎当
宫颈癌前病变甚至当恶性疾病治疗的伪同行的味道。小李兄弟大概没有看到过那
一篇，否则不会把很多治疗方法罗列在这里。不过，还是很高兴把我知道的治疗
宫颈炎的方法在这里再普及一次。

　　宫颈是个很特别的器官，位于上、下生殖道之间，是连接上、下生殖道的门
户。宫颈管的内膜由一层柱状上皮组成。这层柱状上皮很薄，形成皱褶，内面有
很多分泌细胞，分泌粘液。这种子宫颈管的粘膜虽然不脱落，但分泌的粘液，会
随着体内激素的变化而发生变化。当雌激素多时，分泌量会增大，粘液会变得稀
薄，有利于精子通过宫颈管，这种特性在女性排卵前后达高峰。当孕激素增加时，
细胞的分泌会受到抑制，分泌物呈凝胶状，阻塞宫颈管，不仅使精子难以通过，
也使阴道内的病原微生物难以通过。妊娠时，宫颈管分泌的粘液也是高度粘稠，
其作用也在于阻止精子的运行和细菌的入侵。

　　在正常情况下，阴道内有很多细菌。如常见乳酸杆菌、类白喉样菌、棒状杆
菌和未分类的链球菌等，我们称之为共生菌。另外，还有一些细菌如β-溶血性
链球菌、葡萄球菌、肠球菌、拟杆菌、梭形杆菌、阴道加德纳菌和革兰阴性兼性
厌氧菌等，这些细菌可以导致生生殖道产生炎症，我们称之为内源性致病菌。致
病菌种类很多，这里仅列举这几类（每类都有好几种），并非说导致女性生殖道
炎症的只有这几种。由于篇幅的关系，外源性致病菌、肠道来的、口腔内来的，
就不介绍了。在很多情况下，健康人的阴道分泌物内，有时也可以培养出这些病
原菌。但对于一个健康人而言，只要没有什么症状和不适，并不需要治疗。前面
提到的共生菌不仅不致病，而且会抑制致病菌的生长，他们之间有个动态的平衡。
但如果我们给予了不恰当的治疗，如广告中的“难言之隐，一洗就灵”，“洗液”
本身就会破坏阴道内微生物之间的平衡。使本来没有炎症的环境，产生新的炎症。

　　下生殖道内的细菌虽多，但一般不会导致上生殖道的感染。如果要发生上生
殖道感染，至少要满足两个条件，一是感染了某些特殊的原微生物，这些微生物
具有穿透宫颈粘液栓的能力，会沿宫颈管感染上生殖道。如性病中的淋病、沙眼
衣原体，还有少数厌氧菌，可以引起上生殖道的感染如子宫内膜炎、输卵管－卵
巢炎甚至盆腔腹膜炎，即所谓的急性盆腔炎（PID），即使治疗得当，也有部分
患者将来的妊娠会受到一定的影响；二是机械性地破坏了宫颈粘液栓这个天然屏
障，如人流、诊刮、输卵管通液或造影、避孕环的尾丝等。这种机械破坏基本上
都是医源性因素所致。所以医生在这些操作前都要签署手术知情同意书。

　　平时致病菌在感染人体时，最先感染的是下生殖道，引起外阴阴道的炎症，
几乎同时也感染宫颈，引起宫颈的急性炎症。所以，外阴阴道和宫颈的急性炎症
在治疗原则上是一致的。医生在取材做细菌培养时，为了防止杂菌的干扰，往往
取宫颈口的分泌物做培养。在急性期，这种分泌物多表现为脓性分泌物。在使用
抗生素之前取材做培养，对医生使用药物意义很大。但问题是很多医生不大喜欢
取材做培养。等药物无效之后再寻求培养结果时，由于先前使用的药物对培养有
干扰，医生在分析结果时要特别小心。因为药物本身有在杀灭致病菌的同时，也
杀灭了体内的正常菌群。

　　对于慢性宫颈炎的诊断与治疗，国内非常混乱，不仅医生脑袋中的概念混乱，
教科书上的描述也很混乱。诚然，有关慢性宫颈炎的发病机理还不是很清楚，多
数人认为急性炎症治疗不当，会产生慢性炎症，但在病理分类上，目前尚未与国
际接轨。按目前教科书的分类方法，一般把慢性宫颈炎分为宫颈糜烂、宫颈息肉、
宫颈粘膜炎、宫颈腺囊肿和宫颈肥大。

　　我先从简单的、分歧较少的说起。宫颈息肉的治疗很简单，切下来送病理检
查，如果没有什么异常的话，治疗结束，无需更进一步的治疗。发展为恶性的几
率很低，不到1%，但宫颈息肉容易复发。复发之后再切除就是了。

　　宫颈粘膜炎是个很具有争议性的话题,可能与多次宫颈管的操作有关。如果
在宫颈管的组织内培养出病原体，需要给予治疗。如果没有培养出病原体，而且
没有症状的话，无需治疗。即使需要治疗，也无需使用全身性的抗生素治疗，全
身性抗生素治疗无效。

　　宫颈肥大是慢性宫颈炎吗？恐怕经不起考问。说得丑一点，这个诊断很可能
是前辈们想出来的一个病，并无坚实的组织学基础。有人生孩子，损伤了子宫颈，
以后几瓣残余的宫颈可以长得很大，或者宫颈增粗等，临床上都诊断为宫颈肥大。
但治疗上无需特别治疗。当然，有种宫颈癌是从宫颈管的内面长的，早期没有特
异性症状的时候，就仅仅表现为宫颈肥大。另外一种类型是所谓的宫颈囊肿（主
要是Naboth囊肿，也称为纳氏囊肿），个人见解是无需治疗。也没有什么好方法
治疗。

　　最后谈谈宫颈糜烂。宫颈糜烂也是所谓的“宫颈管炎的最常见的病理改变”。
其实，宫颈管的管内外表覆盖的是柱状上皮，因为是很薄的一层，鲜红鲜红的，
看起来挺吓人。但这层柱状细胞受卵巢激素的影响很大，随激素的变化而变化。
雌激素会使细胞外移，现在国内与国际接轨，叫做宫颈柱状上皮异位（columnar
ectopy）。以前一直叫宫颈糜烂，其实不准确，应该纠正。而子宫颈下端由于突
出在阴道内，称为子宫颈阴道部。这部分的粘膜很光滑，表明覆盖的是多层扁平
上皮。除了雌激素外，孕激素也会作用于宫颈管的柱状上皮。在孕激素作用下，
柱状上皮会向后退。这一进一退，就在宫颈管外口边缘的鳞状上皮与柱状上皮之
间出现了一个所谓的移行区（带）。这个位置的贮备细胞很容易在人类乳头状瘤
病毒(HPV)的作用下产生宫颈癌前病变和宫颈癌。

　　以前搞不清楚，以为宫颈柱状上皮异位是炎症，把它归于宫颈慢性炎的一种，
称为宫颈糜烂。而且按照“糜烂”的面积分为轻度（面积很小，约占1/3以下）、
中度（大于1/3小于2/3）和重度（大于2/3，几乎整个宫颈外面都很像）。其实，
这与炎症根本无关，无需治疗。

　　话已至此，本应结束，但有个问题还得提一下。由于早期子宫颈癌没有什么
临床表现，而且这个癌症的早期诊断对预后有非常大的影响，加上宫颈癌发病率
高、取材很方便，所以Papanicolaou医生发明了脱落细胞检测技术，用来普查宫
颈癌，俗称巴氏染色。巴氏染色对降低宫颈癌的确起了很大作用，这个技术在50
年代进入中国。但国内很少有单位对阅片人员进行正规训练，所以通过巴氏染色
查出来的早期宫颈癌症病人及癌前病变患者很少。也就是说，这个技术的漏诊率
很多。后来美国一批细胞学家改进了这项技术，使用液基细胞学技术，其实也就
是把以前涂在片子上的方法，改成“取材＋固定＋离心+再制备”片子，提高了
检测的效率和水平，使得早期宫颈癌和癌前病变的检测率有了很大的提高。至少
在我所在的单位是如此。按照国际细胞学会的建议，对已婚妇女应该每年进行一
次宫颈癌普查，所以李太太的医生中，有人建议她做了这个检查。如果检查结果
正常，没有必要进行任何处理，明年再检查一次就行了。

　　由于液基细胞学不仅可以检测细胞学的形态，也可以检测出部分病原微生物，
所以在阴道脱落细胞学检查中查出念珠菌感染，也是常有的事。但是，这个念珠
菌在阴道内的存在，并非一定表明阴道产生了炎症。只有当念珠菌引起了患者的
不适（有了症状如痒、白带过多），或者产生了局部的炎症如阴道粘膜充血（体
征），才可以诊断为外阴阴道念珠菌病，才需要处理。使用达克宁栓应该是一种
适当的处置。但这个病容易复发，有关其机理和治疗比较复杂，这里就不多说了。

　　对于阴道内的感染，无论是前述的厌氧菌感染，还是阴道滴虫引起的滴虫性
阴道炎，都可以使用甲硝唑（灭滴灵）治疗。滴虫的检查一般查白带常规就够了，
但厌氧菌的培养却非常麻烦，国内绝大多数医院都没有开展厌氧菌的培养和药敏
试验，几乎所有的医生(包括我)都在根据经验用药。好在这个药不仅价廉物美，
而且抗菌谱窄（主要针对厌氧菌和滴虫），还不至于产生如很多广谱抗生素那样
的毒副作用。至于李文中提及的抗宫炎片、妇科止血灵、苦参栓、御女丹等，估
计都是中成药，我没有使用的经验。除抗宫炎片我听说过，其它的几种药我也是
第一次听说。聚维酮碘栓是一种消毒剂，是用来洗手、消毒的，用来治病，大概
是中国人的发明。也有药商曾经向我推荐过，但我没有让这个药进入我院的药房。
在我的印象中，冲洗是破坏阴道内菌群失调的不恰当治疗方法，患者没有使用这
种消毒剂治疗的指征。

　　达克宁栓仅用于外阴阴道念珠菌病感染，甲硝唑仅用于滴虫性阴道炎和细菌
性阴道病。对了，所谓的细菌性阴道病，多数人认为是因为厌氧菌大量增生的结
果，除甲硝唑栓外，还可以使用克林霉素栓治疗。但我觉得更重要的是预防。

　　从以上的分析可以看出，没有一种情况需要打吊针治疗，更没有要一连打三
个月的情况。打算要小孩吗？要好了。但今年可能来不及做爸爸了，明年做吧
（：：）。