病人，男，60多岁。 过去史： 高血压、高血脂，慢性肺阻（COPD）但是在家不需要氧气、T 细胞淋巴瘤/放疗和房颤。 因为呼吸困难来到急诊室。病人抱怨呼吸困难，特别是左侧卧。另外有轻度咳嗽，没有痰液，不发烧。 病人收入院。 入院诊断是败血症/右肺肺炎。治疗是抗菌素 Rocephin + Zithromax, 此外用双相呼吸道正压呼吸机（BiPAP）。
接手第一天，读了入院志，看了看化验X胸片。 白血病高一点。 胸片像是典型的肺炎。病人在ICU，肺科医生也在管这个病人。肺炎实际上是主管，虽然名义上是我的病人。
查房，病人已经从BiPAP换到高流量吸氧， 50 L /分，这是很高的流量。大部分COPD 加重病人只需要3-6 L，大部分肺炎病人不需要氧气。虽然需要如此多的氧气， 病人看起来稳定，说长句子没有问题。我告诉病人，他看起来不错，他可能很快恢复。
查完病人，我认为病人需要如此多氧气的原因是肺炎加COPD 急性加重，加上肥胖。继续上述治疗。加了强的松40 mg 每天一次，疗程3天。第二天，发现肺科医生把强的松停了，在他的逐日志上没有写为什么。本想问问他，心想算了，我本来就是挂名，让肺炎医生操心吧。错还是对，都是他的责任。
连续2天，病人没有什么变化。看起来正常，说话正常，听诊肺上呼吸音弱，与肥胖有关。病人病情似乎很轻。但是仍然需要氧气50 L/分，完全没有改善。 如此高的氧气让我迷惑不解，虽然我已经下了肺炎什么的诊断。
第三天，病人说他右胸呼吸时疼痛。我想，他是不是有肺动脉栓塞？ 这倒是可以解释为什么他症状轻，但是需要高流量氧气。于是下医嘱作肺血管造影。 下午3-4点左右，ICU 护士来电话，说病人需要氧气太多，作CT困难，除非插管。 我不想给病人气管插管。 这种人一插管，不知道什么时候可以拔管，能不能拔管。
又拖了2天。 第五天，我决定问问肺科医生，有没有办法不插管作CT。他说病人已经改善，不需要作CT。我问： 病人改善了什么？ 他说，氧气需要量下降了。病人氧气需要量从50L 下降的48 L。 这根本不能算改善。我发现有的肺科医生习惯改变或者停止我的医嘱，我要做什么检查，条件反射性地反对。
第六天（病人入院8天），病人没有任何变化，症状体征轻微，仍然需要氧气46-50 L。 病人已经用抗菌素照肺炎治疗了8天，没有一点改善。突然想起，我怎么没有问放射科医生呢。 打电话问放射科医生，回答说这种病人平躺困难，作出的CT 效果不好。我说效果不好没关系，只要不死就行。再次下医嘱作CT。过了半小时，ICU 护士来短信，肺科医生说没必要作CT，因为结果不会改变治疗。我想，肺科医生倒是学会了我的话。 但是他怎么知道结果不会改变治疗？ 我告诉护士作CT。
CT结果，没有肺动脉栓塞，但是有弥漫性间质浸润。我把CT看了两遍，心想这病人究竟是什么疾病。细菌性肺炎，从胸片上看起来像，但CT 不是典型的肺炎浸润。CT 有点类似新冠病变，特别是感染新冠几周-几个月。这个病人新冠阴性，没有新冠感染史。想来想去，只有一个病：Cryptogenic organizing pneumonia (COP 隐源性机化性肺炎)。 COP病因不清，癌症包括淋巴瘤是危险因素。病理特点是肺泡破坏，弥漫性间质浸润和纤维化。如果治疗及时，这些病理改变可以逆转。我决定上激素。 COP 轻症可以用 强的松1mg/kg 口服每天一次， 重症甲基强的松龙125-250 mg 静脉注射每天4次。这个病人算轻症还是重症？ 他的症状轻微，但是需要高流量氧气。 我决定取中庸之道， 甲基强的松龙125 mg 静脉注射每天2次。
下完医嘱就该我下班休息了。以后这个病人由其它医生接手，怎么治疗我就无法管了。不过我一直跟踪这个病人进程。
病人作了两次血培养，一次呼吸道培养，都是阴性。十几天后作了第二次支气管镜，细菌培养发现绿脓杆菌。传染科医生把抗菌素改为Cefepime。传染科医生又查曲霉属（aspergillus），芽生菌属（Blastomyces），一大堆病毒，结果阴性。
这个病人入院，收病人的医生诊断是肺炎没错。入院时能收集到的资料，肺炎的可能性最大。 然而就是在入院的时候，已经有证据不支持肺炎的诊断。为什么一个肺炎，就需要如此高流量的氧气？如果肺炎不能解释，就应该寻找其它可能的病变。特别是病人用抗菌素治疗了8天后，一点改善也没有，更需要寻找其它病因。
这个呼吸科医生没有我的烦恼，入院诊断是肺炎就是肺炎，就一直用抗菌素。这个抗菌素没效，就用其它抗菌素，就找传染科会诊。病人为什么需要那么多氧气不是问题，以后出院继续给氧气就行了。
病人用了皮质激素后，氧气需要量缓慢下降，最后保持在 9 L/分钟左右。没有完全恢复。原因我认为是激素剂量太小，没有完全控制逆转病理改变。病人20天时，我实在忍不住，告诉同事，他最好试一下证据皮质激素剂量。 同事把甲基强的松龙又增加的120 mg 静脉注射一天两次3天。 一点改善没有。也许这时候，病理改变已经慢性化，纤维已经形成，不可逆转。
这个病人，我本来的计划是用甲基强的松龙120 mg 静脉注射每天两次，用3-5天，迅速控制病变，然后停药。太多的聪明医生要改变我的计划，我没办法。这个病人的氧气需要量，至少从50 L降到了9 L，还是庆祝一下吧。
