病人 1： 男， 60 多岁。 过去史，高血压糖尿病。因为呕吐、腹痛、腹泻几天来到医院。血糖是12-13（mmol/L） 左右,阴离子间隙17。入院诊断是糖尿病酮症酸中毒。
我接手，扫了一下入院志。症状典型，化验结果也典型。糖尿病酮症酸中毒的诊断是成立的。治疗就是输液，静脉滴注胰岛素。前面的医生已经把胰岛素滴注停了。 看了一下，阴离子间隙是15。 酮症酸中毒还没有控制，重新上胰岛素静脉滴注。
查房： 病人主要的抱怨是腹痛。他的糖化血红蛋白入院前是 8.5% 左右，家中血糖是 8 左右，不正常，也不太严重。病人在家里是口服降糖药。症状发作前，没有感染，没有停药。后两者往往是糖尿病酮症酸中毒的诱因。
查体： 上腹部严重压痛。
脂肪酶第一天是700 多， 当天（入院第二天）是1400。
CT腹腔基本正常。
病人确实是糖尿病酮症酸中毒，但诱因是什么？另外，脂肪酶升高又是什么原因？入院志说：糖尿病酮症酸中毒引起脂肪酶高。我并不相信这个推理。但是又想不出其它解释。算了，当天继续按照糖尿病酮症酸中毒治疗，另外第三天再查一下脂肪酶。也许是实验室误差呢。
第三天早晨一看，脂肪酶继续上升，到了 1500 左右。这是相当高的。这时候，我才恍然大悟。 这个病人首先是胰腺炎，然后是胰腺炎诱发了糖尿病酮症酸中毒。
这个病人的病史、查体、化验都是典型的胰腺炎，不应该漏诊。入院志诊断是糖尿病酮症酸中毒，我也就认为是这个诊断。虽然想查病因，而摆在面前的病因却视而不见。我认为不少医生先入为主。结果我在处理这个病人时，也是先入为主。
不过，治疗差不多。唯一的不同，就是胰腺炎病人要禁食，至少在最初一两天。赶快下医嘱禁食。病人两天后出院。
病人2：女，40 多岁。一天，突然发作剑突下疼痛，右上腹疼痛。来到医院。发现脂肪酶升高。CT报告是胰腺炎。诊断直接明了。收入院，治疗就是输液禁食镇痛。
第二天我接手。收病人入院的医生，想到寻找原因。 说病人没有嗜酒。CT也没有胆管结石。胰腺炎常见的病因就是嗜酒和胆管结石。这个病人两个都不是。看了这些资料，我想，病人究竟是什么原因? 不少时候，胰腺炎找不到原因。 找不到不等于不找。
查房，再问病人是不是喝酒，说没喝。病人说她三年前也发生过一次胰腺炎。三年发作一次，不算太频繁。但是能找到原因，控制原因，三年后也许不会再发作。
现在唯一还可以查的病因，就是高甘油三酯。查完房，下午回头看化验结果。病人甘油三酯是488。上次住院，甘油三酯是700 多。一般而言，甘油三酯上了500，就得交换血浆，或者滴注胰岛素。病人的甘油三酯刚好在边沿。要特别治疗也行，不特别治疗也行。
病人症状不重，脂肪酶不太高，没必要治疗。继续常规治疗。3天后病情好转，出院。出院时开药：Omega 脂肪酸加 fenofibrate。降低甘油三酯，减少以后发作胰腺炎的可能性。
病人入院，有什么病，不仅要治疗疾病本身。也要追索原因，治疗原因，防止或者减少再次发作。很多时候，往往找不到原因。但是不找原因，就永远不知道原因。 要找，有的病人还是可以找到。
