2024年12月4日，全美最大医保公司United Healthcare的CEO Brian Thompson在纽约市中心被人刺杀。不到一周，嫌疑人Luigi Mangione被捕，作案动机极有可能是出于对美国医保与医疗系统的极度不满。但Thompson遇刺后，大量美国民众在网上不仅没有表达同情，反而宣泄对United Healthcare等医保公司的反感。
美国不是有着全世界最强大的医药创新吗？为什么那么多美国人对美国的医疗尤其是医保如此不满？
首先，确实要承认美国医疗体系有其强大的一面：凝聚了全球最强的医药创新，让人有可能享受最好的医疗。
从肿瘤免疫治疗到延缓阿尔兹海默症的新药，美国的FDA在批准创新药上市方面整体处于全球领先状态。这背后是美国药监机构对创新有更高程度的认可。相比之下，即便是欧洲的药监机构，也只是在少数方向（如基因治疗）上比FDA更开放些，大部分时候会走在FDA后面。结果便是在美国的患者一般都能比其他人更早用上治疗效果更好的新药、新疗法。
在让患者尽快用上创新药方面，我们也不能忽视美国医保的作用。虽说美国医保有万千不是——后面会讲，但有一点全球没有比美国医保做得更好的：愿意为创新做支付。这和美国特殊的医疗系统有关。
不同于其它发达国家普遍的全民医保，背后有政府财政预算考量，美国医保是市场化+商业化。支付创新药上，只要疗效到位（FDA批准了），手很松。这里一个背景是美国政府买单的Medicare（老人医保）与Medicaid（低收入医保），法律上有很多必须覆盖哪些治疗药物的规定，同时又有禁止或限制它们协商药价的规定。美国商业保险的覆盖范围大多也会参考两位老大哥，让美国整体在使用新药、新疗法上非常开放。
可以和欧洲做对比，新药在欧洲国家上市往往要经过两步，第一步是药监部门根据有效性安全性的审批，比如欧洲药品管理局（EMA），这一般就比FDA更慢一些。第二步它还要获得支付推荐，像英国全民医保NHS非常出名，而确定一个药NHS是否供应需要一个叫NICE的机构来推荐。NICE的推荐就不仅考虑新药是否有效安全，还要考虑“经济性”，简言之，就是新药A提升的患者寿命折算成钱，和药企给新药A的定价相比，是否够本。
由于有此类更复杂的药品定价管理、推荐机制，经常会出现一个新药美国批了上市了，欧洲要过一段时间才能上市，有时甚至上不了市。
案例
这两年最为火热的乳腺癌抗体欧联药物（ADC）Enhertu （德曲妥珠单抗）改变了以往HER2靶向药只对HER2高表达乳腺癌有效的局限性，对HER2低表达的乳腺癌也有出色疗效。该药2022年获得FDA用于治疗HER2低表达乳腺癌的适应症，两年多来已造福很多美国乳腺癌患者。但在2024年NICE仍无法与药企就Enhertu的定价达成一致，导致仰赖NHS的英格兰病人无法用上该药
得了绝症重病，美国的医疗很可能是活下去最好的希望。而且公平地说，这种情况下美国的医疗不贵。
为什么？因为虽然不像其它发达国家的全民医保，患者可能到最后一分钱都不用掏，美国医保个人需要支付的钱不少，但真到了重病绝症，个人支付那点钱相比整个医疗成本是非常少的。
美国医保体系非常复杂，个人支出部分大致包括买医保需要的保费（premium），然后使用医疗服务时个人需要支付的自付部分。后者大概包括两种，一种类似个人和保险一起承担一部分，copay，比如开处方药，可能每次要付15美元copay。另一种是在保险开始支付前个人需要付的钱，免赔款（deductible），假设保险免赔款是一年5000美元，今年去看病，只有金额超过5000以后保险才会付，5000以内自己买单。不同保险的copay与deductible不一样，一般这些低了保费就高。
不难想象，在美国，没病的时候得付保费（不便宜），生病时还得花copay，deductible，医疗开支不小。但如果是重病，比如癌症病人，现在靶向药治疗一年，美国定价基本在15万美元，CAR-T这种细胞治疗更是40万起步。这时要注意美国的医保有个人支出上限，2024年个人支出上限是9450美元，家庭是18900美元（copay，deductible这些杂七杂八加一起不能超该上限）。真得了重病，顶多就是保费（本来就在付）+个人支出上限。2024年美国平均保费，个人一年约9000，家庭是2.5万。
假设一个美国家庭有人不幸患了癌症，这个家庭购买了保费平均水平的保险，他们医疗开支最多也是2.5万保费加1.89万的个人支出上限，4.4万不到。不是个小数目，但比起整个治疗成本——一年可能轻松超过50万美元，可以说只是很小一部分。而且最关键的是有的治，要换到其它国家，可能用不到最新最好的治疗方法。像前面提到Enhertu的例子，在英国，NHS是不要你花钱，但人家不给你用已经明确更有效的新药，你不就成了为英国政府节省开支的代价了吗？
这可以说是美国医疗优越的一面，像天使，但你可能也看出这里潜藏了魔鬼的痕迹。我们大部分人比较幸运，并没有特别严重的疾病，甚至就是有重病，需要美国已有，欧洲等其它发达国家却没上市的创新药，也非常罕见。这时美国医疗体系里个人支出高的缺点暴露无疑。
不同于其它发达国家全民医保，个人不需要多付保费（税收里已经覆盖），美国人每年都要付不小的保费（premium）给保险公司，才能获得医保。从1999年到2024年，美国人付的医保保费一路飙升，无论是个人还是家庭，都涨了4倍多。家庭医保平均从5791一年涨到25572，个人从2196涨到8951。可美国2024年个人平均收入才5.9万美元出头。
医保作为一种保险是保意外，让人安心，不用担心生病时看不起病。美国彻底商业化市场化的医疗系统让保费高昂，也让美国人想保个意外的代价极高。
雪上加霜的是过去20多年，美国医保保费的通胀（医疗通胀）长期远高于一般通胀水平，当然也远高于收入增长：
除了2019-24这5年，保费增长与通胀持平（24%对23%），其它时期保费增长稳定在通胀两倍以上，也约是收入增长的两倍。19-24年期间保费增长与通胀持平也不是保费涨得少了，而是整体通胀高了。总结：美国的医保本来就不便宜，还越整越贵。
这就造成了对中产来说尤为突出的困境：相比医疗成本，医保不贵，不买不行；可相比收入，医保又贵得离谱，严重影响经济状况。有病没病，美国的医疗仅凭医保保费一项，就给大部分美国人带来了巨大的经济负担，能不招人恨吗？
此外别忘了之前提到的copay，deductible这些交了保费后仍然要自付的部分。经常有财经类调查显示不小比例的美国人（~40-60%）没有能力承担500-1000美元的紧急支出（需要求助于信用卡等借贷手段）。随着医保保费越来越高，保费低一些但deductible更高的医保变得越来越受欢迎。可美国人要真生比较严重的病，医疗费用一上来，仅一个动辄几千的deductible就能严重影响生活。
美国医疗的经济不友好还只是美国医保系统的问题之一，另一个不可忽视也让美国医保惹人厌的因素是其复杂性。
还是由于高度市场化与商业化，美国医保的复杂程度若自称世界第二，没人敢称第一。像英国NHS，就一个保险，大家都一样。美国不是，保费、deductible变化以及看病的医院医生限制，加在一起可以给你演变出PPO，HMO，EPO，POS，HDHP，多类完全不同的保险方案。大的医保公司基本各类方案都会提供，但同一类型方案，两个不同的医保可能也会有推荐医院医生的差异。
美其名曰这叫给美国老百姓更多选择，所谓每个人的医疗需求不同，适合自己的医保才是最好的医保。但这种充满营销味的话术其实就是废话，什么叫适合自己的医保，难道不该是不用费脑子比来比去都不敢确定，只要生病就能靠得住的医保吗？而美国的医保敢说自己真的靠得住吗？
美国医保复杂性带来的一个严峻挑战恰恰是行政管理繁杂，非常难用。比如每个保险基本都有优先的医疗服务机构，即网络内（in network）和网络外（out of network），网络内医保赔付额和网络外可以差很多。生病了不搞清楚“网络”问题，搞不好就踩雷收到远超预料的账单。
还有就是医保到底保什么的问题。单一支付方的全民医保国家这就不是个问题，像英国，上至首席下至平民，NHS对谁都一个覆盖面。美国就不同了，不同医保类型，是否在“网络内”都会导致覆盖内容有差别。像2023年美国的一项民调显示有45%的有医保成年人称自己或家人收到过意外医疗账单——以为医保会覆盖，结果却不尽然。
关于医保覆盖面，不得不说美国医保的prior authorization（事先授权）。由于美国医疗的割裂化特征，很多医疗手段都会被保险公司要求提供prior authorization，即医生必须先征得保险公司同意，才能做某个检查或用某个治疗。
事先授权的概念本身没错，举个例子，癌症患者要使用靶向药，需要先做基因检测确定是相关基因型的肿瘤。把基因检测做了，结果确定了，医保再付钱，很合理。可美国医保的事先授权很多时候成了找茬。保险公司设置各种复杂的要求，让获得授权变得异常耗时耗力，大幅增加行政成本（保险公司雇人折腾医院，医院雇人反折腾）的同时，又让患者面对巨大的不确定性。
数据
2021年，美国医疗的行政成本已经高达每人每年1055美元，发达国家平均才194，甚至排在美国之后第二名的德国才305美元。美国医疗支出里约四分之一到三分之一是行政支出，是所有医疗支出里最大的组成，这部分支出不为患者提供直接帮助，实质上就是花很多钱把简单的事情复杂化，让医疗更难。
United Healthcare CEO被害后，一个据称是凶手记录家人看病历程的帖子里也提到保险公司用事先授权刁难。网上很多冷嘲热讽的梗也都关于事先授权，比如说，“不好意思，同情需要事先授权”，可见美国人受其苦之深。
案例
理论上急诊治疗不需要事先授权，因为这是紧急情况。但什么是急诊治疗呢？不是去急诊室看病就是急诊治疗，需要看具体是什么治疗内容，医生记录时用的medical code（医疗编码）。近年来美国医疗行业有一个趋势，大量急诊诊所被私募基金购买，然后这些诊所基本就不在大部分保险的网络内。患者进去看病，因为医生录入的编码不被医保承认为急诊，就会遇到保险拒付或只愿意付很少一部分。患者最后夹在医院和医保中间，被反复催债
美国可以提供全球最好最先进的治疗，但对大多数美国人来说，美国医保乃至医疗却是又贵又靠不住的负担。这就是美国医疗系统天使与魔鬼的两面性。
而美国的医疗对美国人来说也是割裂的。对于穷人来说，可能完全负担不起保费、copay、deductible，彻底看不了病；对于中产来说，保费等成了沉重的经济负担，可好歹还算是有点保障。可对于那些富豪来说，他们很可能有着与普通中产完全不同的医保，可以享受所有美国能提供的最先进医疗却不用忍受任何前述提到的缺陷。
以这次陷入舆论风暴的United Health为例，我敢肯定地说，遇害的United Healthcare CEO Brian Thompson以及其他UH的高管，用的医保绝对不是UH卖给普通老百姓那种。美国有专门针对企业高管的特殊医保，一家公司给员工办的医保是一类，高管要么完全不同要么加补充医保。补充医保补什么？比如补没有任何network限制，没有事先授权限制，无论身处何地都有白手套全程服务。
看任何一个重要的医疗关键指标，无论是人均预期寿命，还是母婴死亡率，美国在发达国家中都是稳居倒数，这意味着美国有着所有发达国家里最糟糕的医疗结果。可这种糟糕的结果不是出现在类似United Health CEO Andrew Witty这些富豪身上，而是出现在更多普通人尤其是低收入人群身上。
但问题是我们绝大部分人没法成为Andrew Witty，Brian Thompson等富豪高管，我们绝大部分人只会是社会中的平常一员，领着一般般的工资，过着平凡的生活。医疗需要为普通人服务，医保需要为普通人服务。美国的医保、医疗没有做到这一点，这是所有与美国医疗相关的行业的污点：从医药企业到医疗机构到医保公司，均如此。
