老河砍医学（八）循证医学

（一）循证医学在美国

看了ＦＭＧ在其同名博客ＦＭＧ中写的【美国炼狱（1-5）】，其中提到美国现在的医学模式是循证医学，而中国的医学模式，即使是西医也还属于“传统医学”的范畴，真是很震惊。在中国学了五年到八年西医，最后还是被归入了传统医学，不能跟现代医学接轨？但我思考了一番，又不得不同意，因为事实大致就是如此。本文要谈的是美国和中国西医是不是循证医学，该不该采用循证医学，能不能采用循证医学。本人背景，在国内作到主治医，在美国做了几年实验室，现在正在考试，希望参加明年的ＭＡＴＣＨ。关于国内医学，我的了解限于出国之前，但从两年前回国所见以及和国内朋友的交谈，感觉国内医学模式还没有发生本质的变化。对美国医学模式的了解主要是通过和作医生的朋友聊天得来。如果有了解中国现状，或了解美国医院情况的朋友发现我讲得不对的地方，请不吝指出。

美国现在的医学模式是循证医学，比如，ＣＡＤ病人一般都要给ＡＳＡ，ＳＴＡＴＩＮ，ＢＢ，ＡＣＥＩ。这都是经过双盲对照研究总结出来的能降低死亡率的药物，已经写进了ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，如果病人有ＣＡＤ你不给这些药物，必须解释原因。在有些医院，看到出院诊断里有ＣＡＤ，但住院医没给这些药物，会有医院管理人员或ＣＡＳＥ　ＭＡＮＡＧＥＲ之类的人来找你询问，因为这些人不想因为住院医粗心少开了一个药而被告。通常都是有一个什么原因，比如有消化道出血，不适合用ＡＳＡ，解释明白就行了。对于处于学习过程中的住院医，很多医院都买了ＵＰＴＯＤＡＴＥ让住院医免费查用。遇到什么疾病自己对诊断治疗不太清楚就可以去查，ＵＰＴＯＤＡＴＥ上的文章相对比较简短实用，讲的都是比较新的治疗原则，按照上面讲的去做基本不会出什么原则性的错误。关于使用ＵＰＴＯＤＡＴＥ学习治疗一个完全没有见过的疾病，参见拙文《疯狂的ＶＡ内科病房 （十二）遭毒蛇咬的老兵》。一般来说，大学办的住院医ＰＲＯＧＲＡＭ比社区医院办的教学要多，有的ＰＲＯＧＲＡＭ几乎天天中午有讲课，其它时间还有ＭＯＲＮＩＮＧ　ＲＥＰＯＲＴ，大查房，ＪＯＵＲＮＡＬ　ＣＬＵＢ什么的，学的就是最新的医学证据。

在美国医院里主治医对住院医有绝对权威，不错。但高年主治医不见得就比低年主治医更权威，这跟中国医院里论资排辈，教授最有权威不太一样。在美国，住院医是属于ＴＲＡＩＮＩＮＧ阶段，自己没有独立行医的执照，挂在主治医名下，主治医是要用自己的执照为住院医负责的。所以住院医如果有不同意见可以和主治医讨论，但最终必须服从主治医。但达到主治医以后，在看病人负责任这一点上，大家就都一样了，即使是低年主治医，也需要自己全权对病人负责，别人的意见只能作为参考，没必要也不应该按照高年主治医的意见行事。实际情况是，是非对错不是谁说了算，而是最新的临床医学证据说了算。讲到这里，大家对美国医学是循证医学应该基本可以同意了吧。

下一个问题是循证医学好不好。这种循证医学的好处是所有的医生ＳＵＰＰＯＳＥ都是按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ做的，病人能得到ＳＴＡＮＤＡＲＤ　ＣＡＲＥ。不好的地方，对医生而言，一是被机械化了，感觉自己就象一部高级看病机器，二是要不断地学许多新知识，永无止境，三是病人每一个异常指标或症状都要ＷＯＲＫＵＰ，每一个病都要按ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ来做，工作量很大。对病人来说，这也不见得是最好的治疗。因为一切要按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ来，并不是按照医生觉得对病人最有利的判断来。举个例子，有个病人本来血脂也不高，偏要按照ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ给吃上ＳＴＡＴＩＮ，结果弄出个横纹肌溶解，后来在住院期间硬脑膜下出血，险些把老命交代在医院里，参见拙文《疯狂的ＶＡ内科病房 （六）（七）》。

老年人往往同时患好几种病，很多病人用药都在十种以上，据研究，用药五种，出现有临床意义的药物相互作用的几率达８０％以上。老年人住院出现ＤＥＬＩＲＩＵＭ（谵妄），很多都是由于药物引起的。你想减少药物数目很难，因为如果你想减ＡＳＡ，ＢＢ，ＡＣＥＩ，ＳＴＡＴＩＮ，华法令，心脏专科医生不同意，说这是按照他们ＡＨＡ　ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ必须用的，你要是减其它的药物，其它的专科医生又有意见了。比如，病人血压高，血糖高，你总得用足了药给降下来吧。

从某种意义上讲，美国的这种医学模式没有把病人当成一个完整的人来治疗，而是当成一个多种疾病的承载体，对其施用各个专科的ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ。相对于下面要讨论的中国模式（ＦＭＧ博客里所说的传统医学），美国的循证医学好不好？我的看法，对病人来说，８０分，毕竟他们能得到标准化的治疗，比没有规矩想怎么治就怎么治强。对医生来说，也许美国医学院培养出来的医生比较容易接受循证医学，但我个人不是太喜欢，只给７０分。

值得一提的是，西方医学似乎开始认识到应该治人而不是治病这个问题。比如前列腺癌，现在发现，男性只要活得足够长，几乎人人都会得前列腺癌。尸检时意外发现很多老年男性都患有局灶早期前列腺癌，但这种早期癌发展很慢，需要十年二十年才会致命。所以现在的观点是，很老的老年男性，有很多严重的内科疾病，如果发现早期前列腺癌，一般不主张积极手术。因为这样的前列腺癌患者，最终不会死于前列腺癌，他们会提前死于其他内科疾病，比如心衰，ＣＯＰＤ。所以，治疗他们的前列腺癌不会降低死亡率，不会延长寿命，不会提高生活质量，只会带来不必要的痛苦和并发症。现在，很多泌尿科医生对前列腺癌都有这个共识。

循证医学在美国大行其道，但其实还有一些其它因素影响着美国的医疗，一个是它的医疗保险体制，一个是几乎一半医生会遇到的打官司问题。在某种意义上，循证医学把医生给物化了，便于保险公司使用统一的收费标准，也能在一定程度上减少官司。