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以《平价医保法》（又称《奥巴马医保》）的通过和实施为标志的美国医疗改革是奥巴马总统当政8年来主要政绩。但这一政绩又具有极大的争议性。支持者认为这结束了商业医保主导的美国医保体系让几千万身体不佳、急需治疗的民众无人过问，陷入困境的局面，是人道和文明的胜利。而反对者则认为这标志着美国放弃自己独有的“例外性”向欧式社会主义福利国家投降。
近年来在中文世界， 民间奥派市场原教旨主义经济学，和鼓吹实为白人至上的“封建自由”神棍理论盛行。这波反智民粹浪潮所到之处，奥巴马医保俨然也成了“白左”政策失败的样本。
可惜中文世界拿奥巴马医改说事者众，但能讲清来龙去脉的却从未见到。所以本文用尽可能易懂的方式全面介绍美国医保体系的基本结构和奥巴马医改政策。目的不仅是对历史事件进行叙述，还在于通过医保的基本规律说清一系列政策的内在逻辑与后果。希望能为对美国医保问题有兴趣，但又没有知识准备的读者提供基本信息，之后再讨论有关问题可以有的放矢。
美国医保体系分为公共医保和商业（私人）医保两大部分。公共医保部分由政府出钱付费为主，有三个大项：
1. 老人医保。达到65岁退休年龄的老人可以享受。目前覆盖4400万人。
2. 穷人医保。收入为贫困线以下穷人可以参保。根据奥巴马医保法，有三十几个州已经将穷人医保覆盖面扩大到收入为贫困线1.33倍以下的人口。目前覆盖7250万人。
3. 儿童医保。目前覆盖约800万人。
不属于这三种情况的大多数人需要使用商业医保。商业医保又主要由两部分组成：
1. 企业集体医保。由企业和保险公司谈判，为其员工提供医保。相当于“团购”。这是美国大部分人在使用的医保。总覆盖人数约为1.55亿人。占美国总人口一半。
2. 自购医保。很多美国人并不享受企业医保。其中一部分是自雇的个体户或小业主。还有人属于企业通过第三方使用的“合同工”，不算正式员工，不享受企业医保和其他各种福利，这类合同工近年在美国越来越多，华尔街各大银行里都很常见。另外不少小企业财力微博，无力负担员工医保费用，比如一家小餐馆就很难为洗碗工买医保。
这种情况下要有医保，必须直接向保险公司购买，这部分人群是奥巴马医保改革之前的主要问题所在。医改前通过自购市场参保的约有1400万人，另有约5000万人没有保险。医改后截至2015年，已有2200万人在自购市场上买到保险。
美国以商业医保为主的模式是比较独特的。欧洲各国和日本，加拿大，新加坡等其他发达国家均是公立医保为主。比如英国的NHS医疗系统，不仅公民就医全部由国家出资，干脆大部分医疗机构都是国家运行，这种系统一般被称为“单方支付体系”，即费用全部由政府一方统一支付。
所以一个有趣的问题是，前面所述各国都实行一般意义下的市场经济制度，为何仅有美国的医保系统是私立为主？有些国家例如英国的医疗系统更像是中央集权式的计划经济机构。按照市场经济产生自发秩序促进繁荣的一般认识，似乎美国的医保应该办的最好，真正做到物美价廉。但恰好又是美国医保大家听到的问题最多：平均医疗费用最高，没有保险人数比例最多，等等等等。
要说清这种情况，并理解奥巴马医改的种种举措，我们首先要弄清主导医保行业的核心经济规律：负向选择原理。
我们知道，医疗保险的实质是让参与者中比较健康的人为生病的人出钱看病，得到的好处是将来自己也生病了，会有其他人帮助自己看病。但这个思路有个重大缺陷。设想保险公司要推出一项医保计划，如果对参保者不分身体健康状况统一收费，则这项医保对于重病号的价值会比对于健康人高得多。毕竟健康人平时只是发烧感冒之类小病偶尔去看医生，重病号一个大手术就花出天价。在这情况下，最健康的那部分人会觉得很不合算而退保，毕竟自己很少生病，为何要活雷锋一般出大笔钱为素不相识的重病号交治疗费？因为退出的人正好是产生医疗费最少的那批，余下的总医疗费平摊到每人身上就更高了。为了保本，保险公司只能提高保费，这又会促使新的健康参保人退出，然后只好再次提价。。。依此恶性循环，参保人中重病号越来越多，健康人为生病的人出资的设想就难以为继，保险计划会最终破产。
这个会导致健康人不断退出的机制就叫做“负向选择”（adverse selection）。负向选择导致保险计划逐渐破产的过程被称为“死亡螺旋”（death spiral）。正是因为存在负向选择这种特殊机制，医保行业才很难仅仅通过自由竞争形成令人满意的“自发秩序”。这是为什么大多数市场经济国家独独在医保这一行业搞起了公立为主甚至“计划经济”。因为对付负向选择最简单干脆的办法正是让所有人在公共系统内全部自动参保，通过所缴纳税款共同承担费用，谁也逃不出去。
而美国大部分人使用商业医保，负向选择就变成了极其头疼的问题。而这个问题又突出体现在自购医保部分。这是我们下一部分主要讨论的。企业医保有其独特机制对抗负向选择，本文稍后会有详解。
因为存在负向选择机制，私人保险公司为了保本牟利，只能尽可能吸引健康人参保，避开真正有医疗需求的病号。数据显示，美国八成以上的医疗费用，其实仅由占人口两成的重病号产生，其中病情最重的5%人口则干脆花掉了总医疗费的一半。如何避开这部分人群，成了保险公司的主要努力方向。最基本的办法是，考察申请入保者的身体“已有状况”（pre-existing conditions），凡是会增大今后患病风险，产生高医疗费用的身体征兆，既往病史，基因构成等都可以称作“已有状况”，比如之前得过癌症，血压过高，患糖尿病，吸烟。。都算已有状况。对具有已有状况的申请入保者，保险公司或者直接拒绝，或者额外征收高价。
同时为了做到万无一失，防止任何具有已有状况者漏网，保险公司还会把保险计划设计的对他们没有吸引力。比如专门写明某些病症不保，或者干脆限定每年理赔额度上限。这样一来有大病需要治疗，医疗费高的人会自动望而却步。还有人买到了保险，但真得了大病保险公司却拒绝理赔——理由是这种病和参保人没有按要求事先披露的某种身体已有状况有关。
同样的道理，自购市场上老年人（只有达到65岁才能享受公立老人医保）会被收高价，毕竟他们需要医疗服务多。妇女的保费会高于男子，因为女性生理构造和承担生育职责会有更多的医疗需求。大量保险计划干脆不覆盖妇科费用，目的正是赶走有这部分需求的客户。这在客观上加剧了对女性的歧视。
所以在自购医保市场上，越是用不着保险的人，获得保险越容易，保险费也越低。而越是需要保险的人，保险费用就越高，甚至干脆拿不到保险。举个例子，奥巴马医改前，60-65岁年龄段老人申请自购医保的，竟有3成被直接拒绝。
不过对于企业集体医保，法律倒是有这方面的严格限定。比如HIPAA规定，保险公司不得因身体已有状况拒绝企业集体医保参保人或收取高额保费。所以一个有趣的现象是：在平价医保法实施之前，企业集体医保参保人群，比起自购医保人群，产生的医疗费用平均值要高得多。
下图是标普公司计算的这二者每人每月医疗费平均值。
平价医保法之前，自购医保群体平均医疗费大约只是集体医保群体六成。而医改实施后，前者平均医疗费迅速上升，已经略有超过后者。这并不是因为医改让医疗本身变贵，而是因为大批真正需要医疗服务的病号在医改后拿到了自购医保，所以才被包括进这项数据之中而拉高了整体平均值。而企业医保则在奥巴马医改前已有法律保护参保人不因身体已有状况被歧视，所以拿到保险本就不成问题，故平均医疗费用并没有突变发生。
不过奥巴马医改之前，自购医保市场对身体已有状况的歧视也威胁到享受集体医保的企业员工。毕竟企业医保挂靠在公司，一旦员工有了大病不能继续工作，就会出现麻烦。对此美国法律保护有限。COBRA规定，离职员工有权使用其原医保18个月（但这18个月期间的保费将由员工全部自理，企业不必补贴）。超过18个月后就会丧失原有医保，如果仍然需要治疗，又会因为“已有状况”而被自购医保市场拒绝或征收高价，处境将非常困难。对于丧失医保的恐惧也会打消很多有能力的人离职创业的想法，间接影响到经济效率。
奥巴马医改目标是让所有人，无论身体已有状况如何，都能获得合理的医疗资源。前面说过，最简单干脆的办法是对整个医保行业实行国有化，国家统一支付，一举排除负向选择。但这种方案在政治上并不可行，比如，这等于让大部分保险公司关门，医生被国家管起来，对既有利益触动太大。
唯一可行的办法是保持市场结构不变，尽量少触动保险公司和医生的蛋糕，但又让所有人都能参保。因此医改主要针对问题最大的自购医保市场动刀。2010年通过的《平价医保法》（又称《奥巴马医保法》）明确规定：保险公司不得因为身体已有状况拒绝参保人或进行价格歧视。只有两个因素被允许作为保费额度变化的根据——年龄和是否吸烟。同时规定：老人保费不得超过年轻人3倍，烟民保费不得超过不吸烟人50%。
这对于病人，老人，妇女都是福音，但天下没有免费的午餐。前面说过，如果只规定不得拒绝会产生高额医疗费的人群参保，保险计划很快会因为负向选择机制而陷入健康人不断离开的死亡螺旋而破产。所以只有这一条规定远远不够，还必须有各种复杂的配套设施来对抗负向选择，尽力将健康人留在保险计划内，维持整个系统。怎么办呢？
首先，平价医保法规定，任何个人均需购买保险。不买的则要在缴税时缴纳数量为收入额2.5%的罚金。目的是促使健康人更多参保。这也是平价医保法有争议的焦点所在，因为看上去这是在强制参保。
但只是强制参保其实产生不了效果。我们提过，保险公司完全可以通过设计保险计划，让医疗需求高的病号自动望而却步。比如规定理赔额度上限，限定保险范围，癌症不管，心脏病不管，妇科不管。。。这样的保险属于"大病不保小病保”，对于医疗需求低的健康人十分合适，身体状况差的人用不上当然不会买，因此保费会相当低廉。而真正能够覆盖到重病号所需高费用医疗项目的保险计划还是会发生负向选择而陷入死亡螺旋，结果是身体有状况者面对一个分裂成两部分的自购医保市场：一部分保险买的起但买了没用，另一部分保险有用，但买不起。买不起还要交罚款。
为了防止这种情况，平价医保法定义了任何保险计划需要达到的“最低要求”。首先任何保险计划必须能够覆盖足够多的医疗项目，包括住院费，处方药，急诊费，妇科检查费，生育费用等等。同时，医保计划均不得设置理赔额度上限，而且还限定了参保者自费支出的年度上限额。比如对于2017年，任何个人的自费支出不得超过7150美元，家庭总自费支出不得超过14300美元。超过部分保险公司必须百分之百报销。
值得注意的是，这些规定一般被理解为保护消费者，但更重要的一面其实在于防止负向选择的发生。
另外，为防止保险公司利用条文细节坑骗消费者牟取暴利，平价医保法对医保计划制定了80/20规则：理赔支出必须占到保费毛收入的80%。行政费用和利润总和不能超过两成。
从原教旨市场经济学的角度看，这类对保险公司的限定十分糟糕，会严重抑制公司的创新能力。但其实，这些规则的目的正好是建立合理的激励，使得创新真正指向提高经济效率和社会福利的方向。在平价医保法之前，保险公司在自购市场上的“创新”能量大量放在研究如何发现“已有身体状况”而尽可能避开健康欠佳群体。这种创新的结果主要是让真正需要医疗服务的人看不上病，看不起病。对于具体某个保险公司可能有意义，但对于总体社会福利只有负面效果。而取消这一反面激励后，会促使保险公司更多将创新精力放在提高行政效率，挑选物美价廉医院这些更加合理的方面。
仅仅有上面几条规定还远远不够。在此基础上，平价医保法设计了防范负向选择的三大机制：风险调整（risk adjustment），再保险（reinsurance），以及风险通道（risk corridor），这三者又常被称为3R机制。下面我们逐一加以介绍。
先说风险调整。这一机制的目的是防止保险公司利用其它方式暗渡陈仓，只收健康人参保。具体做法是对于保险计划的每个参保人，根据一套联邦制定的标准事先打分，进行“风险评定”。分数越高的人，说明身体状况越差，可能使用的医疗费用越多。某个保险计划如果参保人的平均分值太低的则说明该计划内健康人比例过高，这样的计划将被收取一笔费用以补贴健康人比例相应不足的其他保险计划。换句话说，风险调整机制使得保险公司挑选健康参保人变的没有意义，即便挑到了一群健康人，也会产生额外费用而让好处化为乌有。
再保险和风险通道机制的目的则都是为了帮助保险公司顺利度过医改最初的危险期。话说任何新的保险制度推出之初也是最容易出问题的阶段。在这个时期负向选择压力会因为两个原因而格外大：
首先，并没有任何经验可以预知到底会有什么人来参保，用掉多少医疗费。所以很难合理设定保费。相比之下，如果一类保险已经运行了一段时间，就可以根据之前的数据猜个大差不差。平价医保法实行了一整套新规则，所以谁也不清楚消费者会怎样反应——比如会有多高比例的健康人宁愿交罚款也不参保。具体怎么定保费是个难题。于是有的公司为了保险起见容易把保费定的过高。
还有更令人头疼的一点：虽然平价医保法规定了人人要参保。但之前因身体健康而并未参保的人群并不会迅速参与，因为这毕竟意味着一笔额外支出，总要犹豫权衡一段时间。所以在这个阶段，保险费不能定得太高把这批人吓跑。但同时，按照新的规定，保险公司又不得拒绝身体已有状况者参保，所以之前因此被拒之门外的那批重病号们会有很高的热情而大量涌来。他们一参保立刻就会产生大量费用，导致至少在最初一段时间，保险计划大量亏本。如果保险公司支撑不住而被迫提价，整个市场会连锁反应陷入死亡螺旋。
所以再保险和风险通道机制均规定了三年有效期，在这一阶段助保险公司一臂之力。
再保险机制具体做法是，向全国所有的保险计划（包括自购医保和企业集体医保）收取一笔费用，用来补贴自购市场上实际理赔支出过高的保险计划。这笔费用总数目是：2014年100亿美元，2015年60亿美元，2016年40亿美元。具体补贴规则为：任何参保人当年实际医疗理赔费用45000美元以上，25万美元以下部分，保险公司在2014/2015/2016年分别可拿到80%/50%/50%的补贴。如果还有余钱，补贴额度会相应增强。因为企业集体医保也要出钱，所以这是让集体医保参保人分担部分自购市场参保人费用。
而所谓“风险通道”，则是由联邦政府直接补贴自购医保计划以帮助保险公司降低保费。其做法是，首先由保险公司估算医保计划理赔费用总支出的“目标值”。按照前面提过的80/20规则，保险公司被允许将保费总收入的两成作为行政成本和公司利润，所以一般来说，医保计划的理赔目标值都是总保费的8成。
然后在医改实施后的最初三年，一旦保险公司的实际理赔费用超出了目标值，超出部分将由国家拨出的“风险通道”资金部分承担。具体规则是，实际理赔额超出目标值103%但在目标值108%以下部分由国家承担一半。理赔额超过目标值108%部分国家将承担8成。
反过来，为防止保险公司把保费定的过高，风险通道机制又规定，实际理赔费用在目标值97%以下，92%以上时，需要把省下的费用的一半交给国家。而如果实际理赔额低于目标值的92%，则除了97%到92%这部分的一半（等于目标值的2.5%）要交给国家外，低于92%部分的8成要交给国家。
举例来说：假定实际理赔费用仅达到目标值的95%，则需要交给国家的数目为目标值0.5×（97%-95%）=1%。如果实际理赔额只有目标值的87%，则交给国家的数目为目标值的2.5%+0.8×(92%-87%)=6.5%。
这些做法，一方面可以促使保险公司尽可能准确定价，另一方面又帮助大家渡过最初难关。是很精巧的制度设计。但可惜的是风险通道机制最终不幸成为政治的牺牲品,这是导致2016年奥巴马医保出现问题的关键。这一情况我们在后面会有详述。
平价医保法的一大贡献是建立了大名鼎鼎（对于反对者来说则是臭名远扬）的“政府医保交易平台”。这是奥巴马医改为方便消费者和促进竞争所实施的核心举措。
顾名思义，这是政府建立和管理的一个电子交易系统，专门用于自购医保市场。各保险公司可以选择在该电子平台上出售自己的医保计划。但这比起传统的医保购买方式，对消费者能有什么好处呢？
首先，医保交易平台实现了统一的“一站式”购买。在此之前，消费者要自购医保必须到各个不同公司网站上查询，后者和推销员直接打交道，不但麻烦，而且透明性低，要对保险计划进行比较非常吃力。毕竟不同保险公司制定的医保计划千差万别，细节上的各种文章让普通客户防不胜防。所以到头来要么因为找不到合适的计划干脆不买保险，要么只能盯住自己和周围的人常用的一两个保险计划，即使面临涨价也不太敢换。新入场的保险公司则因为没有自己的固定客户而很难发展。
而在政府帮助建立了平台之后，消费者可以极其方便的在同一网站按自己要求对不同保险公司产品进行统一查询。不同医保计划的差别明确了很多。而且根据前面的介绍，平价医保法对医保产品的质量进行了具体规定（后面我们会介绍更多），哪怕是对于不熟悉的保险公司，消费者也不必担心上当受骗，只要看见价格合适，就可大胆购买。
市场原教旨主义者经常认为政府越干预，就越不利于竞争。这种思路对于普通人很容易判断质量的苹果鸡蛋这种产品大致正确，但对于医保这种高度复杂的产品并不成立。价格信号能起作用，得建立在消费者容易比较质量的前提下，价格便宜的产品如果没法判断质量大家也不敢贸然购买。其实之前保险公司竞争的一大法宝正是把保险设计的复杂和不透明，使之很难与其他同类产品比较。这样就能方便的锁定客户。
但在政府交易平台上被允许出售的医保有标准化要求，除了前面提过的对所有医保计划适用的覆盖范围等方面最低要求外，还对医保进行了分级（后面详述），同一级医保可以认为大致质量相同。这一下不同医保透明性，可比性大增，消费者更换医保容易得多。这其实大大增加了医保公司的竞争压力。今年被传的沸沸扬扬的所谓有些保险公司退出政府交易平台，和这一点不无关系。
目前各保险公司既可以在政府平台上出售医保产品，也可以在平台外出售。像前面所说，保险公司希望保留在平台外出售保险产品的选项，目的之一正是能够锁定客户群。
上节提到，平价医保法在规定了自购医保计划必须满足的基本要求外还对医保产品进行了标准化分级。同一级的医保产品具有大致相同的价值，大大方便了消费者进行比较。
医保产品的价值如何确定？当然是看医保能够报销的医疗费比例大小。动手术花掉一万美元，医保甲报销8千，医保乙报销6千。则医保甲比医保乙更有价值——相应的保费也一般会更高。
但是同一个医保，不同人使用的程度不同。有的人没有生病，只交保险费没有得到报销，有些人生了些小病，有报销但数目不大，有的人生了大病，报销数量巨大。这又怎么计算？那就应该计算人群平均值。在保险精算学里，这个数值叫保险计划的“精算价值”。其定义是：对于“标准”参保人群，该保险计划的总理赔支出占总医疗费用的总百分比。到底什么叫“标准”人群，有学术上和监管上的细节规定，我们只要望文生义即可。
决定精算价值的因素很多。对于美国自购市场上的医保计划，在平价医保法大致规定了治疗项目的覆盖范围之后。决定性因素有如下几个：
1. 自付额度(deductible)。含义是每年的医疗费用累计在该额度之下的，参保人必须全部自掏腰包。只有超过额度部分，保险公司才开始理赔。显然，自付额度越高的医保，精算价值越低。
2. 门诊自付费(Copay)。即便有了医保，每次看医生，仍然会有一定的收费，只不过比没有医保的情况要低。copay越高的医保，精算价值越低。
3. Coinsurance。这是指超过自付额度后的医疗费，仍然可能不是保险公司全付，有一定比例由参保人自行承担（例如10%）。Coinsurance比例越高，医保精算价值越低。
4. 有的保险计划规定了保险公司每年的理赔上限。理赔上限降低了医保的精算价值，已被平价医保法禁止。
5. 反之，如果保险计划规定了参保人每年的总支出上限（包括自付+copay + coinsurance），就会提高价值。平价医保法统一规定了自购市场上保险的参保人支出上限：2016年的个人上限为6,850美元，家庭上限为13,200美元。一旦个人或家庭自行支出达到这一数值，多余部分保险计划必须全包。这样的好处是对参保人有费用封顶，大大减少了因医疗费破产的可能性。
平价医保法对于不同医保计划的分级，正是基于其精算价值。在自购市场上的医保，无论政府平台之内还是之外出售，均分为“铜，银，金，铂”四级，其精算价值必须分别达到60%, 70%, 80%, 90%。所以同级保险，必然具有类似的价值，从价格（保费）立即可以分辨出性价比。这对消费者采购保险是莫大的方便。
根据统计，在政府平台上出售的医保以银级居多，占总数7成。平价医保法规定的医保补贴也根据银级价格制定。所以银级医保又被称为基准级。在政府平台外出售的医保银级则只占3-4成。
对奥巴马医改很流行的一种批评是：医改造成自付额度太高。最近旅美作家林达关于奥巴马医改的两篇文章《大象终于跑出来了》和《大象一直都在》多次引用媒体上和据说是她自己和朋友经历的各种个案指控：“自付费”太高，实在付不起。前面讲过的知识刚好可以用来对该问题进行辨析。
林达老师在两篇《象》举例，大意一般是：某州某人，医改之前保费很低，自付额度也低，全家非常满意，但医改后保费上涨不说，自付额度也大大提高，全家叫苦不迭。这类说法要表达的用意是：自付额度的上涨，使医保变差，所以医保价格的真实涨幅比仅仅从保费变化所显示的要高得多。
但保险的价值远不止由自付额度单一因素决定要全面评估具体医保的好坏，必须使用“精算价值”这一概念。
而我们又知道，平价医保法已对自购市场上保险的精算价值做出了明确规定。所以对给定的某级医保，无论自付额度如何变化，精算价值必须保持恒定！比如，作为基准的银级医保，精算价值必须稳定在70%。
所以有的保险看似自付额度有涨，但因为精算价值必须稳定，其他费用很可能降了。例如超过自付额度后保险公司的报销比例会更高。
林达老师举的例子，说是医改之前的私人自购保险，保费低，自付额度也低，好像很合算。但它们的精算价值如何？医改前的自购医保，其精算价值乐观估计认为平均值在60-70之间，而悲观的认为只有60。也就是说，这些医保大部分连如今政府平台上销售的最差医保（铜级）都不如。
这听起来很反直觉。不是说是某某家庭医改前对医保很满意，医改后叫苦不迭吗？这种现象很容易解释：医改前很多医保自付额度的确低，但理赔上限也低，所以精算价值并不高。这样的保险属于“大病不保小病保”。如果去看医生只是因为头疼脑热，这份医保用起来当然很惬意。而一旦不幸有了大病，则高额医疗费用大部分得自己出，很可能会导致破产。当然，绝大部分人在使用这种医保的若干年内得上大病的可能性并不大，所以意识不到自己所冒的风险（很多人甚至不知道自己的保险有理赔上限）。现在换了奥巴马医保，设置了参保人支出上限，又取消了理赔上限，所以再有低自付额度就不可能了。但这其实是增加了经济安全，能够保证参保人在这辈子很可能要碰上一次的大病中不至于家破人亡。但硬币的另一面是，平时各种小病一下子都得自己花钱，经常肉痛，怨声载道不足为奇。而且对固定精算价值的医保，通过提高自付额度但设置理赔上限来保大病但不保小病是分配资源更优的一种方式。这使得必须就医的大病不会被拖延治疗和造成破产，平常小病则不至于频繁去医院挤占资源。
奥巴马医改所建立的机制正是促使人人参保，让健康人分担病号的医疗费，这样一来健康人的保险费必然升高。但健康人又不一定是有钱人，怎么能够分担的起呢？解决这个问题的办法是，由联邦政府从税收所得出钱补贴经济条件欠佳者的保险费用，保证保险费支出在其收入的合理范围内。而联邦税收本身有一定的累进幅度（富人税率高于穷人），所以由联邦补贴低收入者的医保等于重新进行了一次再分配——从没有补贴情况下的健康人分担病号医疗费，变为补贴后由高收入人群承担更多。
具体补贴有两种，一种叫保费补贴，一种叫费用分担:
保费补贴所保证的是，收入在四倍贫困线以下的人群购买银级医保，所交的保险费不超过收入额的9.5%。四倍贫困线的具体数额和家庭人数有关。对标准的四口之家，2017年标准是年收入97200美元——这是一个不低的数值，美国家庭中值收入2015年为56000美元。收入达到四倍贫困线以上的家庭大约占三成。
另外，家庭收入越低，补贴幅度也会越大。9.5%只是对年收入三倍贫困线以上家庭适用的数值，如果年收入仅有贫困线的1.33倍，则保费补贴将使保险费控制在收入额的3%以下。下图为维基百科总结的2014年补贴后的保费与四口之家年收入比例关系（数额与2017年标准不同，因贫困线每年随通胀调整）。
但对低收入家庭仅补贴保费还不够。因为美国医疗费实在很高，即便有了保险报销一部分甚至大部分，低收入家庭还是可能看不起病。所以除了保费补贴之外，还有专门针对低收入群体的费用分担项目。做法是国家出钱提高这部分人群所购保险的报销比例。用行话来讲，就是提高保险的精算价值。
前面说过，银级基准医保精算价值为70%。相应的，费用分担项目共有三个级别，叫做CSR94, CSR87 和 CSR73。顾名思义，这三种福利分别将银级医保的精算价值提高到94%, 87%和73%。《平价医保法》的规定是，收入在1.5倍贫困线以下的，可享受CSR94, 收入在贫困线1.5倍和2倍之间的，可享受CSR87，收入在贫困线2倍和2.5倍之间的，可享受CSR73。这些措施，可真正保证穷人看得起病。
按照平价医保法，要拿到这两种补贴，必须在政府医保平台内购买保险。目的一是政府平台内各种产品的透明度高，易于统一管理。二是吸引更多保险公司在平台内销售产品。数据显示，目前在平台内购买医保的人群约有85%可获得补贴。所以保费上升对他们没有影响。在平台外购买医保的，仅有两成有资格获得补贴。
今年奥巴马医改遇到挫折，九月份公布的数字是，2017年个人自购市场保费平均上升22%。一时间唱衰医改的各路保守派人马声威大震。林达老师的两篇《象》文也属于这一类。但这一情况背后的原因，却正是前面说过的保证医改度过最初难关的“风险通道”机制被破坏。
事情起因是强烈反对医改的保守派共和党一直在想方设法的令医保失败。因为风险通道机制对于医改成败很关键，所以他们欲除之而后快。早在2013年平价医保法还没有正式实施之时，来自佛罗里达的共和党参议员马克.卢比奥就提出议案要取消风险通道。但该议案石沉大海，没有任何结果。
真正得手的是阿拉巴马州参议员Jeff Sessions（如今被川普任命为司法部长）和密歇根州众议员Fred Upton。他们发现了平价医保法关于风险通道问题的一个漏洞：平价医保法本身并未为风险通道拨出专款，所以这笔钱必须从需要议会点头的每财政年度拨款中支取。本来这也不是问题，因为每年议会拨出多笔巨额资金，很容易为风险通道找到用途符合的款项。但在2015年度的财政预算案中，Fred Upton偷偷在文件中写进一句：任何拨款均不得用于风险通道项目。这下就堵死了风险通道。
为什么这句话能够轻松随着整个预算案被通过？大背景是这几年随着共和党趋向极右化愈发严重，茶党人士大量进入议会，本来很常规的预算案，提高借款上限等等事务越来越成为他们捞取政治资源的工具。每次一定要扯皮到最后一刻才匆匆通过，甚至引发政府关门危机。预算案又是个近千页的庞大文件，所以在这种情况下，各种细节很容易被忽视。写进这句话后，几个知情人严格保密，没有声张，最后才得手。
事情本身是个意外，但是竟然有堂堂议员使用这种花招，竟然又真的能找到机会得手，正是这些年美国政治危机的具体表现。
风险通道被破坏之后，其效果立竿见影。首先撑不下去的不是商业保险公司，而是民间自助医疗(co-op)组织。这些群体不以营利为目的，只是大家互助看病。本来办的不错，加入的人也越来越多，很有希望在几年内实现收支平衡。但原本能在最初的困难时期施以援手的风险通道资金落空后，逐渐陷入死亡螺旋而破产。在他们退出市场后，病号被释放出来进入更大的保险公司，导致后者负担加重，也渐渐难以维持，而不得不进行涨价。这正是2017年保费提高的原因所在。
而保守派为了掩人耳目，把风险通道这项必要的科学设计描述为政商勾结，送钱给保险公司。好像自己倒成了为民请命的英雄。但明眼人看得出这种说法的荒唐之处：
第一，风险通道机制并不承担保险公司所有亏损，只是分担5成到8成。所以保险公司亏损仍然对自己没有任何好处。
第二，风险通道机制要求保险公司盈利过高的必须将部分盈利交给政府。这和“送钱给保险公司”说法明显矛盾。
第三，平价医保法已经限定保险公司盈利和行政费用必须在总保费2成以下（80/20规则）。在这种情况下，补贴保险公司等价于降低保费补贴普通消费者。
第四，风险通道机制只有3年有效期。
另外一件具有极大嘲讽意义的事情是：因为联邦政府通过保费补贴和费用分担对于收入在四倍贫困线以下的群体有比较充足的帮助，他们并不会受到保险费上涨的冲击。而受冲击最厉害的，正是收入刚刚高于四倍贫困线，但高的不多，需要自购保险，保险费又较高的群体。这部分群体家庭收入在10万-15万之间，往往年纪较大，其实大部分正是共和党自己的选民。也就是说，共和党通过破坏平价医保法，损害自己的选民，但这一人群承担保费上升的后果之后，不明就里，还以为是医改本身造成的，于是把怒气指向奥巴马和民主党，投票给共和党更加积极。 风险通道资金被取消，本是他们受苦的直接原因，但在共和党忽悠下，他们还以为这是省下了他们的税钱而鼓掌叫好。
这是字面意义上的被卖了还在帮着数钱。我怀疑，写出两篇超长《象》文的林达老师，正是这种情况。
我们再回头说说美国的企业集体医保。这是美国商业医保市场的大头，大部分有工作的美国人都要使用，所以可以说它左右了美国医保的格局。不清晰理解集体医保的来龙去脉，对医改的认识也会有欠缺。
究其起源，企业医保可以说是个“怪胎”。其形成规模有赖于与医学进展无关的事件——战时经济管制。二战时及战后一段时间，出于集中资源用于战争的需要，美国政府对企业雇员的工资进行管制。而当时又有大批人参军入伍，企业非常缺乏人才。想招人又不能多发工资，于是有的企业想出了给员工办医保当福利的做法。1943年美国战时劳工委员会裁定，企业为员工医保付的钱不算工资，可以税前扣除。这种规定又被美国税务局在1954年正式确定成文。到今天，企业集体医保的保费可以全部，无限额的税前扣除。
美国商业医保为主的格局，正因免税这一措施才得以形成。毕竟如果全部是税后自购医保，就会出现负向选择难题。前面说过，在企业集体医保受法律限制，不得对健康状况不佳者进行歧视，只能所有参保者平摊费用。所以企业集体医保的保费十分高昂。本来这种保险计划对健康人并无吸引力，但一旦保费免税，价格对于员工来说一下子打了很大折扣，于是哪怕是健康人也觉得这是赚了便宜何乐而不为。另外免税这点也使企业有动力为员工代缴部分保费，虽然羊毛出在羊身上，但从心理上，大家愈发觉得保费似乎自付的很少，参保积极性增高。这样一来正好消除了负向选择，避免了死亡螺旋。所以1954年以后企业集体医保不断扩大，如今已是标准做法。
以自由竞争为理由反对公共医保的人士经常拿美国企业集体医保的“成功经验”说事儿。毕竟它既不公立，也办的还可以，至少覆盖了大部分工作人口。这似乎证明，市场的无形之手的确能推动自发秩序的形成。但企业医保之所以能够搞成，刚好是因为保险费免税这一联邦政府的有形之手。这等于是政府以退税方式补贴了大量健康人口，才把他们留在保险计划之中，保证了风险池不至于因病号集中而陷入死亡螺旋！
这只有形之手还真是一只大手，大到什么地步？2016年联邦政府在这一单项上的支出，竟然达到2500亿美元！这是联邦最大的一笔退税，足足占到联邦总收入的8%。相形之下，原先联邦政府用于稳定自购保险市场，补贴保险公司的风险通道项目只需区区25亿美元一年，就被共和党骂成政商勾结，岂不荒唐透顶！
再换个角度看，平价医保法受诟病的一点在于强制参保，否则罚款——等价于提高不参保者的税率。企业集体医保倒是没这条规定，但其实是政府用退税的方式发钱吸引大家参保——等价于降低参保者的税率。这二者的区别到底在哪儿呢？
所以企业集体医保靠免税这只有形政府大手得以普及，但这种做法其实既不公平，也带来了严重副作用。甚至可以说今天美国医疗费用过分昂贵就因此而起。
不公平在何处？因为工资越高的人，税率越高，从医保获得的退税比例也就越高。换句话说，医保退税支出的2500亿美元，高收入者所拿到的平均值比低收入者多得多。这是在劫贫济富。
另一方面，对医保这一行业单独进行免税，又严重扭曲了市场。免税后企业通过医保为员工发放福利比直接发工资要来的合算，对于雇佣高工资员工的企业尤其如此。 比如某员工收入总税率为四成，则企业给该员工多发一美元工资，该员工自己只能拿到60美分，另外40美分要交给税务局。但如果企业多花一美元给员工买好一点的医保，则一分钱也不用交给政府。这显然更加划算。所以比起直接涨工资，企业更有动机为员工购买覆盖全面的豪华医保。员工拿到豪华医保后自然会多多使用，助长了过度医疗，造成医疗费用迅速上升。
这反过来又造成另一层面的不公，既然工资越高的员工，企业越有动力为其购买更加豪华的医保，员工拿到这类医保，就越会过多使用。结果是富有阶层挤占的医疗资源数量其实超过其收入本身所显示的。富有阶层利用自己的廉价医保推高了整个医疗市场价格，后果落在更穷的人身上，使得他们更加看不起病。
不过和其他国家相比，美国医疗水平好像的确高大上一些。比如妇女生产，在美国住院受到的看护水准远高于例如丹麦这样的欧洲国家。 几乎达到了ICU级别。其实这正是过度医疗的例子，原因在于因为医保免税的结构性因素，美国医疗行业更多的把高端客户当作照顾对象。这种情况下，如果你的确看得起病，得到的照顾是不错的，但假如经济能力没到，也只能对着高端设施兴叹了——那些东西本来就不是为你准备的。
很有意思的是，前面拿美国企业医保当经济自由成功经验的人士，面对美国医疗价格过高的批评，往往又提出，这是因为美国企业医保其实并不真的是自由市场——因为医保可以免税。如果取消了医保免税，一切就会理顺。
但如果取消企业医保免税，整个企业医保本身就会陷入负向选择的死亡螺旋而很可能土崩瓦解！企业医保的存在本身和美国医疗费用高企，是不可分割的硬币两面，因为其均由巨额退税这一联邦政府的有形之手而产生。
虽然平价医保法要改革的是自购医保市场，但其中的确规定了针对企业医保的条款：卡迪拉克税。
卡迪拉克是通用汽车公司的豪华车品牌。因为美国是车轮上的国家，所以各种价格高昂之物常常用“卡迪拉克”来比拟。前面说过，因为可以税前扣除，美国有很多豪华医保，这类医保又被称为卡迪拉克医保。卡迪拉克税正是要减少这类医保的免税额度，控制医疗费用的进一步上涨。
平价医保法规定，从2018年开始，企业集体医保的免税将有额度限定，具体数字为家庭保险27500美元，个人保险10200美元，保险费超过此额度的部分，将统一征收40%的消费税。同时，该额度将随通胀调整。因为美国保险费用上涨一般高于通胀，按目前趋势，达到免税额度的保险比例会逐年上升。根据研究，2018年将有26%的美国企业被征收卡迪拉克税，而到2028年则达到42%。
从经济学看来，卡迪拉克税针对的是美国医疗费用昂贵的核心原因，所以美国经济学界无论左右，一般都很支持。但从政治上说，卡迪拉克税遭到了两党议员的几乎一致反对。原因正是因为他动了太多人的蛋糕。虽然是解决医疗费用暴涨问题的有效和必要手段，但短期阵痛不可避免。所以在2015年底，国会将卡迪拉克税的推行日期推迟到2020年。一般认为，这一措施会最终被取消。
不过近年来有一种议论，说是卡迪拉克税还没有开始实施就已经对企业集体医保造成了冲击。最近几年美国企业医保的确出现了自付额度上升的趋势，这一事件在林达老师的《象》文中被大谈而特谈，将其原因归于奥巴马医改的后果之一。而很多主流媒体也报道说不少企业主声称，他们提高员工保险自付额度正是为了降低费用，避开卡迪拉克税。但其实这种说法完全经不起推敲。因为卡迪拉克税实行时间远远未到，且很可能根本不会实行。既然如此，有何必要提前提高自付额度？有人辩解说这是害怕到执行时一下子提高太多，员工心理会难以承受，所以干脆提前逐渐提高。好像还有员工更喜欢提前吃亏一般。
真实的情况是，这些年医疗费用过快上涨的幅度已经达到了即便免税，企业也越来越难以承受的程度，所以各企业在自行想方设法降低费用。提高自付额度正是措施之一。但卡迪拉克税正好为老板们提供了方便的借口，作用是员工发现自付额度高了不会怪罪老板，只会怪罪奥巴马医改。但这样就造成了各种谬误甚至极其荒唐的说法流传。
比如林达老师在《象》文中引用其“一位朋友”的说法：
去年年底，和大企业朋友聊起来，才知道医改还在劳资冲突中扮演一个角色。原来企业补贴员工的医保费用，打在税前开支里，结果奥巴马医改规定要放在税后。这样，一些大企业变得无法承受，只能减少福利，要求雇员分担。
这可实在是天大的误解。稍有政治常识的人都会知道，取消这笔2500亿美元的中产福利，其政治阻力远比奥巴马医保本身要大得多。但因为企业老板们把提高自付额度降低费用怪罪到卡迪拉克税，员工们不知就里，传来传去，竟然传成了奥巴马取消了全部医保减税，然后又被林达老师原样照搬回中文世界。
还有一个问题，前面我们分析过，美国的企业医保免税虽然造成了医疗费用高涨，但也正是避免负向选择，使美国医保能够推广的根本原因。如果实行了卡迪拉克税，岂不是有对于占医保大头的企业医保釜底抽薪，使其本身难以为继吗？这种情况并不会发生，原因是平价医保法已经规定了任何个人均需购买医保，并对自购医保市场做出了相应补贴。所以此时即便对企业医保重新征税，也不会发生负向选择。毕竟健康人按法律规定必须购买保险，也因为国家有足够补贴而愿意购买保险，他们盘算的只是在企业集体购买和在自购市场购买到底哪个更加合算的问题，而不会干脆退出市场。
换句话说，平价医保法正是对美国整个医保体系的拨乱反正。
2016年美国大选不但川普意外获胜，共和党还拿下参众两院多数。看上去，他们终于获得了梦寐以求的废除平价医保法的机会。但这事真要办起来不像想象的那么容易。因为法律条文可以轻易废除，但医疗保险的经济规律没法改变。
目前民众对平价医保法，希望保留甚至扩大的占到一半，希望废除或者放松的占43%，其中主张彻底废除的只有26%。
而对于医保法的细节内容，民众真正反对的只是强制购买保险的规定。其他内容则享有民众高度支持。
所以毫不奇怪，川普竞选时口口声声要废除平价医保法，但一旦获胜，立刻变了口风。声称平价医保法也有他喜欢的部分，比如禁止保险公司因为已有身体状况拒绝消费者参保。
但正如本文解释过的，医保法中民众不喜欢的强制参保条款和其他受欢迎的条款不能分开。如果只取消强制参保但保留其他条款，特别是川普所说的不得以身体原因拒绝参保，整个保险市场立刻会因负向选择陷入死亡螺旋。结果是谁都买不起保险。
所以共和党面临几个难题。如果仅是废除“强迫购买”条款，自购保险市场将陷入死亡螺旋。如果不仅废除强迫购买条款，还同时允许保险公司重新像之前一样挑选客户，大批有身体已有状况的群体会很快失去保险。这在政治上会有灾难性后果。单是因为平价医保法禁止挑选客户而得以获得保险的人数大概就有八百万之众，相比之下，当年奥巴马竞选时错误的说过“（实行平价医保法后），如果你喜欢你现在医保，你可以保留它”，引起一场轩然大波，但当时真正因为平价医保法而导致自己之前医保被取消的人数其实只有两百万不到。
为了避免政治后果，共和党方面又提出，他们并不仅仅要废除平价医保法，而是要“废除并取代”，用一套据说更好的方案取而代之。具体操作方法是，先通过一个废除法案，但并把生效日期定在三年以后。而在这三年中先设计出新方案，这样废除法案一生效，新法案刚好无缝连接，两全其美。
但有一个问题，目前自购市场的状况，并不是仅仅靠无所作为就能维持。前面关于风险通道部分已经解释过，因为共和党方面取消了补贴保险公司的经费，自购市场正在负向选择引起的死亡螺旋中下沉。这种趋势进行下去，用不着等到废除法案将来生效的那一天，市场就会自行崩溃。而让自购市场能够撑下去的唯一办法，正是重新采用风险通道的老方案。但真这么做了，等于自行打脸。
也未必做不成。当初风险通道被以暗渡陈仓的方式破坏，那何以不能再次利用暗渡陈仓的方式恢复？麻烦在于现在可有民主党在一边盯着，他们原则上不会反对恢复风险通道，但必定会把事情大说特说。
共和党内部也很难对恢复风险通道达成一致。既然你卢比奥能靠忽悠风险通道是政商勾结而捞取政治资本，为何其他人不能依样画葫芦？毕竟共和党内极端派如Ted Cruz又专门靠给本党领袖找难看而上位。
所以各种可能性都有，只能拭目以待。
先不说废除平价医保法的各种问题，共和党又提出了什么方案取而代之呢？最近被川普提名为卫生部长人选的佐治亚州众议员Tom Price是一位医生出身的茶党议员，此人极端保守，反对奥巴马医改也最激烈，他提出的奥巴马医改替代方案十分详细，大致可作为分析将来共和党医保政策的蓝本。
Price议员把自己的方案称为“病人第一法案”。因为他认定，联邦政府在医患关系之间插手过多，如果让医生直接和患者打交道，一切将自然理顺。于是乎毫不奇怪的，病人第一法案首先取消了平价医保法对于人人必须参保的限定。
联邦政府可以滚开，自然规律却永远存在。病人第一法案到底有什么与众不同的机制设计来对抗负向选择，让需要医疗服务的人群看上病呢？乍一看去，该法案还真有这方面的内容。回忆一下，前面提过，企业集体医保不能对员工已有身体状况进行歧视，而且这种保护还持续到员工离职后的18个月。基于这一点，病人第一法案规定，任何人如果连续18个月有医保而没有中断，则之后再重新自购医保，医保公司仍然不能因为已有身体状况拒绝其参保或者征收高价。这种设计本身有一定道理，其用意是通过惩罚那些“玩弄规则”的人来避免负向选择。你觉得自己现在身体状态不错所以可以不买保险？代价会是将来有一天真病了再买就只能买贵的，甚至没人卖给你。但如果没病时坚持买保险，将来真有病了就可以接着享受平价。听起来很强调个人责任，但又不对有需要的人不管不顾，是比较理想的保守派改革方案。特别是，如果有人想要离职创业，也不会有将来生病没有保险的后顾之忧。
但是病人第一法案里其他条款又几乎整个取消了这一条本来可以起到的作用。最重要的，该法案取消了平价医保法对于医保计划的管制，将来保险公司可以按喜好随意指定医保计划的理赔范围和理赔额度。这样一来，保险公司可以重新把保险计划设计的对大病患者毫无作用（比如规定理赔上限）。像前面介绍过的那样，如此在负向选择的压力下，自购市场的医保计划会分裂成两个部分，当真正有病的人想要根据“病人第一”法案继续享受“平价”医保时，会发现自己能够负担得起的医保不管他的病，而能管到的医保又买不起。所谓的平价变的名不副实。而一旦因为找不到合适的医保而中断自己的保险，以后就连名义上的“平价”都拿不到了，非但如此，还会被认定为是他自己的过错——谁叫你想耍花招不买保险！
除此之外，病人第一法案还取消了保险公司对老年人征收高额保费的限制。取而代之的，是给50岁以上的老人每年3000美元的医保补贴。这个数字只是杯水车薪。毕竟老人看大病的需求大大高于年轻人，而根据前面提到的，能够有效覆盖这类大病的保险，价格只会更加昂贵。
对于的确买不起保险又得了病的人该怎么办呢？病人第一法案也不是完全没提，提出的解决方案也不算新鲜，叫做“高风险池”。具体思路是，把这批会产生高额医疗费用的重病号（所谓高风险者）单独放在一起，由国家统一拨钱进行帮助。这种想法本身也有道理，因为把这批人“隔离”后，剩下的人群健康状况普遍达标，于是负向选择压力减小，市场运行恢复正常。好像又能两全其美。
但是高风险池要起作用，前提是——国家必须为此拨出足够款项。这个数目并不低。按估计，即使只是让重病号获得基本过关的医疗照顾，每年的费用也会达到350亿美元之巨。Tom Price议员的“病人第一”法案为高风险池拨出的款项有多少呢？每年10亿美元而已。换句话说，这是把重病号隔离出来任其自生自灭。那一点点帮助只是象征性的，要说有什么功能，是让一般民众能够自我欺骗说这批人有人管，良心上有点安慰，然后心安理得的对他们视而不见罢了。
所以，这个“病人第一”法案，改名叫“健康人第一”倒名副其实。
很有意思的是，在“病人第一”法案之下，利益受损最严重的，正是年近退休，收入一般的中产阶层。这一阶层正好最为支持川普。写出两篇《象》文痛批奥巴马医改国将不国的林达老师大概属于这一群体。其实病人第一法案（以及整个共和党），对退休者使用的老年医保也并没有放过，如果他们得手，将来老人获得的照顾会大大减少。所以就像前面说过的，这正是被卖了还在帮着数钱的悲哀局面。
而且事情还没完，林达老师在《象》文中引用“一位大企业朋友”现身说法批判子虚乌有的奥巴马医改取消企业医保免税，但“病人第一”法案还真是限定了企业医保的免税额度，其限定比平价医保法的卡迪拉克税要更加严苛：家庭医保免税额度只有20000美元，个人医保只有8000美元。不知道林达老师的大企业朋友对此会有何感想呢？
限于篇幅，很多有意义的内容无法在本文涉及，比如美国老人医保和穷人医保的细节。再比如行会管制，牌照管制对医疗供给限制问题。还有近年出现的昂贵特效药物对医保体系压力问题。这些内容笔者希望在将来能有机会专文论述。
随着川普上台，人类似乎进入了奇特的后真相时代。具有讽刺意义的是，互联网的出现，一方面使得对真相的探求从来没有像如今这样容易，另一方面又让人类从来没有像如今这样容易被谣言所俘获。但事在人为，我们只能怀着对人类智力和理性必将战胜的信心，尽一点微小的努力。
作者：北大飞
