2017-03-07 健康上海
目前，我国成人糖尿病患病率为11.6%，其中大多为2型糖尿病。有研究显示，2型糖尿病合并慢性肾病达40%；在尿毒症透析患者中，20%由糖尿病所导致。
糖尿病合并慢性肾脏病患者如何降血糖？
如何延缓肾脏病变的进展？
何时调整治疗方案？
Q：糖尿病肾病患者由最初的微量白蛋白尿到显性蛋白尿、大量蛋白尿，再发展到肾功能减退及尿毒症，什么时候该调整正在进行的治疗方案呢？
A：其实，尿蛋白的出现并不影响降糖治疗，但如果肾小球滤过率（GFR)降低，由于此时开始，药物经肾脏排泄有所变化，就需要考虑治疗方案的改变了。
控制血糖、血压、尿蛋白
严格控制血糖、血压、尿蛋白，不仅可减少终末期肾病的发生，而且可以延缓肾病的进展。
•血糖标准：
空腹血糖
•血压标准：
对于24小时尿蛋白
•24小时尿蛋白>1.0g者，控制血压
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)能很好降血压，又能减少尿蛋白量，减轻肾小球内压力，有利保护肾脏。吡格列酮能增加胰岛素的敏感性，减轻体重，减少蛋白漏出，延缓肾病进展。
降糖药物的选择
1 二甲双胍
二甲双胍本身并不导致肾脏的损害，当患者合并其他严重病症时，二甲双胍应当停用，并在专科医师的指导下重新起用。由于其可能引乳酸性酸中毒，在GFR达到30ml/min/1.73m2时应该停用。
2 吡格列酮
吡格列酮的排泄方式主要以原药及其代谢产物的方式排入胆汁，但如果肝功能不全时，15%～30%的原药会从尿排出，否则无需调整剂量，能安全用于肾功能减退及老年患者。但如果出现了液体潴留，则不宜继续使用。
3 瑞格列奈
瑞格列奈主要经肝脏代谢，小于8%经尿排出，活性代谢产物并不随肾功能减退而增加，在肾功能降低的情况下，无需调整剂量。但要警惕低血糖风险。最近的《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则的专家共识》中明确提出了这一点。一些专家认为，瑞格列奈能安全地应用于慢性肾脏病的全程，而不会发生严重的不良反应。
4 DPP-4抑制剂
一般来讲，GFR降低患者，当慢性肾脏病由3期进展到Ⅳ期时，此类药需要调整剂量，但利格列汀无需调整。
5胰岛素
外源性胰岛素主要通过肾脏清除，随着肾功能减退，其剂量需要调整，以免发生低血糖。
（上海交通大学附属第六人民医院肾脏风湿科 副主任医师 简桂花）
