瑞典是如何解决看病难看病贵的问题的 2018-01-14
瑞典是如何实现医药分离的 2018-02-12
瑞典是如何解决看病难看病贵的问题的
王亚娟科学网博客 ||
王亚娟，博士毕业于诺贝尔医学奖颁奖院校卡罗林斯卡医学院，在国内著名的大型三甲医院，瑞典的医院和诊所均有医疗执业经验，目前于瑞典首都斯德哥尔摩从事医疗工作。关注国内医疗改革和健康问题，希望通过介绍瑞典医疗体系的基本情况，为国内医疗改革提供可借鉴的经验。
http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=53651&do=blog&id=1094834
瑞典位于北欧，是诺贝尔奖的家乡，自然风光优美，崇尚简约、环保、创新，有很多影响深远的发明创造，例如现在应用广泛的心脏彩超、伽马刀、汽车的安全带等就起源于瑞典。此外，瑞典人民生活满意度和人均寿命均位于世界前列，也许跟瑞典有比较成熟的分级诊疗制度和家庭医生制度有关。
家庭医生主要是全科医生，也叫社区医生，在人们的生活中占有很重要的地位。从小孩到老人不同年龄的人，内外妇儿精神科各种急慢性疾病，各种医学证明，出院后随诊，疾病预防，等等，人们最先想到的往往都是家庭医生。医生是一个受人尊敬的职业。所有跟健康有关的，都可以去家庭医生诊所，除了各种咱们中国人能想到的要去门诊或急诊看的情况，还可以有更多的，例如戒烟帮助，或者有很多问题想问、想向医生了解自己到底什么病、各种药都是干什么的，或者在网上看到什么病担心自己也会得，或者要出差去美国需要写药物证明，或者最近压力非常大需要心理支持，瑞典还有比较特有的运动处方，等等，这些都可以在家庭医生诊所解决。
瑞典的诊所和医院主要是省一级的部门管理和提供经费支持的，不同省份的医药政策略有不同。家庭医生诊所最初是公立的，随着历史变迁，现在公立私营均有，对于私有化褒贬不一，不过瑞典人民选择了现在的医疗制度，必然也是有其合理性的。现在的很多政策是基于一部关于自由选择的法律，就是居民有自由选择医疗机构的权利，可以去公立的诊所也可以去私立的诊所，可以去家门口的，也可以去距离远的，转诊的时候也可以选择自己想去的专科门诊。本文主要以斯德哥尔摩省为例。家庭医生诊所挂号费200kr，公立私立都是这个价位。斯德哥尔摩省（landsting）和卫生委员会（hälso- och sjukvårdsnämnden）作为购买方签约购买医疗服务。医疗机构需达到一定条件（场所，卫生，人员等）才可与购买方签约以提供医疗服务，而这些条件，对于公立私立医疗机构都是同样适用的，这也是为了保障居民有自由选择医疗机构的权利。签约之后会定期评估，有激励机制和惩罚机制，如果出现问题会中止合同，都有很详细的法律规定。
一个典型的家庭医生诊所有全科医生门诊（包括预约门诊和急诊），全科护士门诊，糖尿病护士门诊，哮喘、慢阻肺护士门诊（包括肺功能），小手术室，心电图室和抢救室。很多家庭医生诊所还有妇儿门诊，心理门诊，康复门诊，家庭病房（提供出诊服务）等。同时，家庭医生诊所也要承担教学任务。公立私立诊所的基本配置和提供的服务都是一样的。家庭医生是人们健康的第一道防线，绝大部分常见病、多发病、慢性病的诊断和治疗都可以在家庭医生诊所解决。家庭医生诊所上班时间早8点到晚5点。在上班时间都有全科护士接电话，可以进行健康咨询，预约就诊时间，分诊，开药，等等。当然比较急的情况也可以直接去诊所，护士会根据病情分诊，可以直接见到医生就诊或者插空就诊。急诊时间比预约时间短，没有时间解释太多，所以如果不是很紧急的情况，很多人还是会选择预约时间。如果晚上或周末不舒服，可以去夜间和周末门诊，数量比家庭医生诊所的数量少一些，营业时间是从周一到周五的晚5点到晚10点以及周末的早8点到晚10点。
对于比较复杂的情况，家庭医生会把病人转到专科门诊或者急诊。对于转诊有相应的指南，什么情况下转，什么情况下不转，转诊前要做什么检查，转诊单中要包含哪些重要信息，都有详细的规定。很多专科门诊只接收家庭医生转诊过去的病人。同时，经过家庭医生的分诊可以让真正需要专科治疗的得到治疗，避免了资源浪费。经过专科治疗稳定的病人之后也会再转回家庭医生随访。家庭医生对病人的病情和药物可以有比较全面的评估和了解。
家庭医生还负责跟社会保障部门的沟通联系，例如生病了需要申请病假补助，需要医生开具证明，老年人需要人照护，家庭医生的评估对于老年人取得什么程度的照护也有很大意义。
瑞典以省为单位负责人民的就医问题，很多医保政策是以省为单位的，家庭医生诊所、急诊医院、小急诊、专科门诊等各种医疗机构都是跟本省签约提供医疗服务，各省可以根据人们的健康需求统筹兼顾以确定对于不同等级医疗机构的资助和投资力度，同时因为都属于同一个省同一个投资方，不同等级的医疗机构之间有完善的互相转诊制度，有利于互相合作以满足病人的需求，目标是根据病人的需求提供恰如其分的治疗，在合适的时间合适的地点提供合适的诊疗。
以斯德哥尔摩省（常住人口约200万）为例，在不久的将来，根据轻重缓急，急诊分为5个等级，最初级是1177热线，由护士提供健康咨询和分诊建议，然后是家庭医生诊所和夜间周末门诊，再次是介于家庭医生诊所和医院急诊之间的小急诊，可以有留观病人，然后是医院急诊，最高级的是重症急诊，整个斯德哥尔摩只有一家，只接收转诊病人和直升机过去的特别危重的病人。对于危及生命的情况，民众可以直接打112免费叫救护车。
分级诊疗在理论上非常完美，现实中，对于普通民众，有些时候很难区分到底是去家庭医生还是去急诊还是打电话叫救护车。这时双向转诊就非常重要。比如有的人胸痛去了家庭医生诊所，做个心电图怀疑急性心梗，家庭医生就会立即叫救护车把病人转运到急诊快速通道。更多的时候可能是先去了急诊，例如感到心悸比较担心去了急诊，心电图和化验检查没什么问题，急诊医生就把病人转到家庭医生诊所做动态心电图和随访。这样通过双向转诊可以满足病人的需求又可以充分利用医疗资源。
因为家庭医生诊所和急诊医院都从省里得到补贴，不同类别的医疗机构不存在竞争关系，而是优势互补的关系，共同满足人民的需求。但是同类的医疗机构之间如不同的家庭医生诊所之间是存在竞争关系的。诊所收入的很大部分来自于自己所签约服务的居民带来的补贴，省里根据签约数和门诊量等指标确定补贴，所以要尽量吸引更多人来签约，同时，如果诊所签约的病人去其他诊所就诊的次数超过一定比例，也会有罚款。所以家庭医生诊所（公立私立均如此）非常有动力提高医疗质量和病人满意度。根据需求把病人转到专科门诊或急诊治疗不影响家庭医生诊所的补贴，所以也不会出现为了经济利益不愿意转诊的情况。
家庭医生诊所的另一大收入来自于病人的挂号费，200kr一次（1kr约等于0.8元），18岁以下儿童和85岁以上老年人免费。瑞典物价水平参考，去餐厅吃饭午餐一般80到100kr，晚餐大约300kr每人，一斤面粉大约3.75kr，大白菜大约15kr一斤，男生剪一次头发大约200kr。200kr的价格当然不便宜但是也并不算贵，而且诊所的化验检查影像学检查等对于病人是免费的。每年的挂号费超过1100kr的免费。很多诊所实行预约挂号，提前一天可以免费取消挂号，如果没有就诊也没有提前一天取消的，仍然需要交费，因为这个时间医生或护士本来还可以为另一个病人服务。
瑞典实行医药分离，门诊病人是开了药自己去药店买。处方药物政府也是有补贴的，以减少民众负担。处方药的药费是全年超过2250kr以上免费，儿童用药、糖尿病人的胰岛素、治疗HIV的药物等都是免费的。病人在医疗机构内用的药是医疗机构自己承担，病人在药店买的药不占用诊所的费用。那么如何防止大处方呢，如何防止医生受医药代表的影响而开比较贵的药呢？当然要靠自律，医生社会地位还是比较高的，相对来说还是比较有情怀的多，医药都是有税收补贴的，大家都是自觉减少开支为纳税人为整个社会省钱。同时还有其他机制保障。用药是有推荐目录的，每年更新，有专门的药物委员会根据循证医学的证据更新药物目录，这些药物疗效好、性价比高而且还环保，是治疗用药的首选。对于每个家庭医生诊所（公立私立均如此）的用药都有统计，如果开的药不在推荐目录里，达到一定的比例是要给省里交罚款的，而且罚款是以签约的居民数目为基数。另外病人在药店拿药的时候，药店是可以换药的，大部分情况下，药店会根据药物成分自动换成相同成分但是更便宜的品牌的药。
国内由于药占比和保护性医疗的问题，有时可能会出现过度检查。那瑞典是如何防止过度检查呢？当然还是主要靠自律、情怀、诊疗规范和指南，还有就是付费模式。医生开的化验和检查病人自己不需要花钱，公立私立都如此，钱来自于整个社会的税收。有一些检查，如内镜检查、尸检，是省里全额补贴。有的检查如影像学检查，费用是诊所出20%，省里补贴剩余部分。化验检查，则基本上全部由诊所自己负担。瑞典的医患关系相对国内和谐，保护性医疗几乎没有，也减少了不必要的检查。
如前文所述，家庭医生诊所的收入中很大一部分来自于按照签约居民数和就诊次数/门诊量的补贴，那如何防止小病大治和就诊人次无限增长呢？答案是设定上限。根据以往的统计数据，整个省的数据以及相邻地区的数据等，对于就诊次数占比，出诊次数占比，等等，设定一些合理的范围，在范围之内的给予正常补贴，对于超出的部分则给予较少的补贴，这样考虑到每次就诊而产生的医生护士及耗材等成本，就诊量超出太大则会入不敷出。这样可以保证每次就诊都是高效高质量的。
那么在签约居民数不变的情况下，每个家庭医生诊所的门诊量是相对稳定的，如果减少医生和护士的人数，增加人均工作量，理论上是可以大大减少成本的。确实是这样，不过另一方面，如果医护人员过度劳累而纷纷累倒休病假，或者跳槽去其他诊所，或者由于医护人员负荷过重而导致病人满意度下降，诊所病人流失，也是得不偿失的。所以为了可持续发展，对工作环境也是有一定要求的。此外，诊所有教学任务，而实习医生和专科培训医生的工资也是各省不分公立私立都给予补贴的。
总之，瑞典的家庭医生制度比较完善，在补贴制度上通过各种激励和鞭策形式来促进提高医疗质量以满足人民的需求。当然瑞典的医疗体制也存在一些问题，例如住院病人床位不断减少，养老院床位不断减少，配药体系效率低，等等。瑞典也存在经济发展不平衡、医疗资源分配不均的情况，很多情况下还是非常严重的，本文主要以瑞典的首都斯德哥尔摩省为例，不同省份的医保政策、人们享受到的福利、医生和医疗机构的数量等等还是有一些差别的。
瑞典是如何实现医药分离的
王亚娟科学网博客 |
http://blog.sciencenet.cn/blog-53651-1099498.html
在以前的文章中介绍了瑞典的分级诊疗和家庭医生制度，详见 瑞典是如何解决看病难看病贵的问题的http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=53651&do=blog&id=1094834 微信公众号 北纬59度的温暖
瑞典地处北欧，由于地理位置和气候等综合因素的影响，有比较完善的社会福利系统，医患关系相对比较和谐，国家对医药进行补贴，病人自付金额比较低，基本上不存在因病返贫的情况。瑞典的医药分离也保证了医生不受药品销售的影响，可以更加纯粹的根据病情开具适合的药物，回归医疗的本质。瑞典的医药分离具体如何做的呢？
1. 医生只开药不卖药
在门诊看完病或者住院出院时，很多人需要去拿药回家继续吃或者继续用，瑞典也是这样，但是瑞典的诊所和医院是不对外卖药的，医生开具处方后，病人自己去药店买。现在绝大多数情况是电子处方，每个医生都有自己的处方权编码，每个医疗机构也有机构代码，可以很方便的追踪处方信息。开了处方后信息立刻可以传输到药店，病人可以自己选择在本省的任何一家药店，包括国有或私营的药店和网上药店取药，药店的工作人员会告诉病人如何用药，简单的注意事项等，还会打印一个自粘胶的处方小条贴在每盒药上，标明病人姓名，身份证号，药物用法用量，医生姓名，取药日期，药品价格及编码等基本信息。
2. 药品自付金额有上限
瑞典实行药品价格阶梯补贴制和药品价格保障系统。绝大部分处方药都属于药品价格保障的范畴，享受价格补贴。从第一次购买含价格补贴的处方药开始的一年内，药品价格累计小于1125kr （1kr约等于0.8元，门诊挂号费一般200kr，一斤苹果大约20kr）的部分全自费，超过1125kr的部分实行阶梯补贴，详见下图，药品总额5522kr时自付金额为2250kr，当药品价格超过5522kr时，超过的部分就可以免费了。
瑞典有多个不同的政府机构分别主管医药方面的不同领域，在药品补贴方面主管部门是牙科和药品补贴局，药企向牙科和药品补贴局申请自己的产品能不能进入药品价格保障系统，补贴局决定是否可以进入，一旦进入这个系统，药企要有向所有药店提供药品的能力，同时药品的价格不能自行更改，若药厂希望涨价，需要再次申请并说明理由，批准之后才可以变更价格。如果价格实在谈不拢，或者有质量隐患等其他问题，补贴局也可以从价格保障系统中移除某种药物，补贴局有临床很多学科的专家委员会，无论是某个药物进入或者退出或者调整价格或者驳回申请，都会给出专业的答复，并公开在网上。
为了降低药价，增加药企的竞争，每个月都会发布基准用药，即同一个成分的药，在不同的品牌中选出价格最低的，作为基准用药，同时会有一两个备用药，以备万一基准药缺货。因为同一成分的药可能有多种，而且基准药经常换，医生在开具处方时不可能总是去看每个药品的具体价格，但是不管医生开的处方是写了什么药，除非标明病情需要不允许替换，病人在取药的时候，药店都会替换成当期的基准用药，当然药店工作人员会告知病人并征得病人的同意，如果病人不同意替换，那么差价需要自己承担，而且差价不计入当年的累计药品价格。
这种制度也是有一些争议，比如老年人需要长期吃药，可是很可能每一次拿药是不同品牌的，对老人家有时候可能有难度，药店也不太喜欢，因为基准药经常换，增加了成本，当然在一定时间内，药店也是可以卖上一期的基准药以减少库存。可能大家会好奇，药店为什么增加自己的麻烦每次卖处方药都要这样检查替换呢？其实很简单，有法律规定，药店必须这样干，卖处方药的时候有义务换成基准药。
药店卖处方药是可以赚钱药品加成的。如前所述，绝大部分处方药属于药品保障系统，一旦属于药品保障系统就享受了国家的价格补贴，价格是统一的。根据药品进价的不同，药店可以赚取不同比例的药品加成，药品加成具体多少也是牙科和药物补贴局规定的。在瑞典，药品销售的大约四分之三是处方药，所以药品加成对于药店是非常重要的。药店自然是想要更多的加成，国家则要综合考虑。药店除了提高服务质量吸引更多的人来买处方药，也通过卖各种非处方药赚钱，还会搞各种活动促销。
不属于药品保障系统的药物和非处方药的价格是药厂和药店自行决定的，药厂随意定价，药店随意加价。由于药品保障系统和药品补贴，同一成分的药，处方药的价格比非处方药的价格要便宜。不过非处方药仍然有市场，因为门诊一次200kr，药品差价可能才几十，所以小毛病自己买点药还是非常普遍的。另外，处方药普遍量大一点，可能100片，非处方药10片或者20片，这样一盒处方药还是比一盒非处方药稍贵一点，尽管单价便宜很多。另外药厂为了促销，非处方药可能包装更好，口味更好，比如常用的解热止痛药对乙酰氨基酚，处方药是普通片剂，非处方药就有泡腾片和在嘴里融化的药片，当然给小儿的处方药也是甜味的液体。此外，药店还可以卖一些健康食品，护肤品，保健品等来盈利。
国内曾经实行过的以药养医的政策让大家深恶痛绝，严重影响了医生的形象。瑞典由于医药分离，医生可以专注于看病，而不是通过卖药让自己身心疲惫。瑞典也有医药代表，每个药厂的药代也是尽力宣传自己的药，会用详实的循证医学的证据来显示自己的药有多么好，但是药代对于医生开药没有任何影响，因为首先医生都非常有专业精神，知道病人最适合用什么样的治疗方案，其次，医生在开药时会优先选择本省的合理用药委员会推荐的药品目录里的药，这个药品目录是公开的，有医生版和病人版，收录的药物都是有循证医学证据的物美价廉又环保的药，瑞典的医院和诊所都非常依赖省里的补贴，绩效考评的一个指标就是至少百分之多少的比例的药是来自推荐药品目录的，每年省里的所有诊所的用药还有各种各样的统计排名，都非常透明。再次，卖药是药店赚钱，跟医生没有任何利益关系。所有这些都保证了医生可以公正合理的用药，既满足了病情治疗的需要，又尽可能的减少了病人的负担，也减少了国家也就是纳税人的负担，同时也让医患关系更和谐。
