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早发现但不必早烦恼
癌症与大筛检的进退两难
做诊断就像看地图，尺度愈精细，可掌握的事物也就愈多。如甲状腺就是如此：年长者约有0.1%的机率罹患甲状腺癌，呈现相应的临床症状。芬兰医学专家利用精细的尺度来观察这种症状，也就是将检体放大。他们将死于其他病因的尸体的甲状腺，以每2.50亳米取出一片切片检体的方式，置于显微镜下观察，结果发现恶性肿瘤的机会有36％。
不过这些研究人员也知道，还有更多肿瘤藏在其中。他们只以每2.50毫米取一检体，因为一般肿瘤颗粒的直径只有0.50亳米——所以说，有五分之四的肿瘤都被忽略了。换句话说，这种检查方法还有改善空间。只要组织切片的间距够紧密，恐怕每个腺体都能筛检出肿瘤，即使不是100%的机率。
芬兰的这些检验结果是在20年前公布的，如今他们的癌症观察在全世界仍居领先地位。只要他们以更精细的检验标准进行观察，就能证实一个人耐人寻味的现象：癌细胞存在于绝大部分人的身体某角落——即使你的身体处在最佳状态也是如此。哈佛医学院的朱达·福克曼（Judah Folkman）和拉格哈·卡卢里（Raghu Kalluri）指出：“大部分人都有些许肿瘤而不自知。”
以乳腺癌为例，医生们曾以生前不曾罹患癌症、而是因其他病症致死的40～50岁中年妇女为对象，进行尸体剖验。其中乳房组织具有少许肿瘤者就将近4成；然而该年龄层妇女经诊断患有乳腺癌者，却只有“1%”。再以前列腺癌为例，将死于非癌症的男子进行解剖后发现：小于30岁的100位男子中，有8%具有少许的前列腺肿瘤；60岁年龄层是50％，70岁以上者则是80％。然而具有可鉴别症状者却很少，60～70岁的男子具有明显前列腺癌者，也是只有“1%”而已。
由此观之，人体内藏有以显微镜观察得到的微小肿瘤这个现象，似乎稀松平常。不过癌症研究人员会问，这种小肿瘤如何在少数人身上增生为杀手呢？反过来说，我们大部分人的身体会如何自行防范这肿瘤群呢？
如果这些微小肿瘤要继续增生，就需要新鲜氧气和充分养料。根据哈佛专家福克曼和卡卢里的分析，一般而言，人体内有与生俱来的机制以防范这些肿瘤群：就是中断给这些贪食访客的血液供应。癌扩散有两个步骤：首先是正常人体细胞通过遗传特征改变（突变）转化为癌细胞。这个阶段并不尽然有害，尤其是当微小肿瘤根本就没有增生或极缓慢增生时。不过，第二步骤就会带来致命结果：体内某种机制被转换，使得新生血管朝向该微小肿瘤生长，提供其迫切需要的养料。如此一来，肿瘤就变身为快速增生的怪物，带来致命的风险。
上述这项知识为癌症医学打开令人叹为观止的视野。现在大家都知道，这种所谓血管生成，也就是新血管萌芽，可被若干人体蛋白质阻断。例如患有唐氏症的人，似乎就自然能产生较多这种抑制素，所以相对而言，他们鲜少产生软性组织肿瘤。目前研究人员都在想方设法由这种血管瘤抑制素中提炼出无毒性的新型抗癌药物。
不过这方面的诊疗目前还没有很大进展。因此许多工业国家都提供早期发现的定期检查，以期至少能预防如女性乳房和男性前列腺等的最常见癌症。个中道理非常浅显易懂：疾病越早发现越好。不过就如我们将在后文中看到的，几乎所有年长者体内都会有若干肿瘤，且只有极少数才具危险；而使事情复杂化的正是这种肿瘤特性。早期发现固然给一些人带来康复，但若干多余诊疗也为人带来不必要的恐慌和损害，这种措施的利弊得失目前在医学界还是众说纷纭。
德国健保单位邀请民众做体检的方式，是以每两年寄一封信的方式来进行。这是由医保系统支付的全国性乳腺癌筛检，对象是所有50～70岁的中年妇女。每对乳房都要在两块树脂玻璃（英文名为Plexiglas，是一种具有较佳透光和成像精度的有机玻璃——译者注）上尽可能压平，让X光线从两个方向照射下来。7天后结果就出来了：单看统计数字，就有5%~10%的检验结果需要继续检查。
乳腺癌带给妇女们恐慌。根据媒体报道，每10位妇女就有一位罹患乳腺癌。所以每年的48000名新患者中，就有接近18000死于此病。全德筛检活动的发言人说，通过这种乳房肿瘤的早期发现，已使参与群众的乳腺癌致死率降低两到三成。所以对这种每两年由民众自由决定是否参与的检查活动，还有什么好反对的呢？就好的结果来看是解除警报，就不好的结果而言则是早期发现、早期治疗。
只不过事情不像表面上那么简单。“早期发现算不上预防。”这是汉堡大学卫生学教授英格丽德·慕尔豪瑟（Ingrid Mühlhauser）的看法。绝大部分女性（例如在瑞士就有8成）都有一个错误观念：以为参与筛检就可预防或降低罹患乳腺癌的风险。事实上这种检查充其量只能及早诊断出肿瘤，却不能加以预防：即使筛检结果刚告诉你未发现乳腺癌，但只要短短一天就足以让乳房形成肿瘤。
甚至就连早期诊断也不尽然能提高存活机会。因为一般而言，筛检只能发现进展相当缓慢的肿瘤，而这种预后诊断就算晚一点再做也差不了多少。在所有诊断结果中，有两到三成属于乳腺癌前期。这种前期症状是否会发展成恶性的乳腺癌呢？谁都不能断言。另一方面，那种侵略性且迅速增生的肿瘤通常是筛检发现不了的，从而无法使预后诊断得到改善。而且如果得知诊断这件事并没有帮助患者延长寿命，却反而延长了乳腺癌患者受折磨的时间，那就更加糟糕了。
每10位妇女就有一位罹患乳腺癌的这种流传甚广的说法，其实只是就80岁以上妇女而言。慕尔豪瑟指出：“总计下来，在每100位妇女中只有三到四位死于乳腺癌，其余96~97位则是死于其他因素。”
因此这项资讯指出了何以许多专家会质疑这种全民防癌筛检的重要性。前文提过所谓的致死率降低两到三成的说法。这里不妨回到数据本身来检查效益吧。慕尔豪瑟总结了10年的跟踪研究，结果发现：未做筛检者，每1000位妇女中有8位死于乳腺癌；做防癌筛检的，每1000位则有6位死于乳腺癌。其中不过就是6和8的差别——这就是所谓的整整降低25%机率的真实内涵。如果来算一下1000位妇女的致死率，其实只是降低了0.2%而已。
防癌筛检有效益自然可喜，但相对的代价和损害却极其高昂，由于X光线本身是有害的，经常性照射反而会成为致癌的风险因子。在2万位定期做筛检的40岁妇女中，统计发现有3到9位患乳腺癌。此外，这种筛检方式也系统性地在世界各地造成伪阳性的检验结果：X光检查所产生的阳性反应在随后的组织检查中却被证实为假警报。德国每年约有10万次乳房切除手术，却在术后被证实是多余的。
从其他国家进行的筛检计划中可发现：医生常能发现到肿瘤，但却在原本应该无害的情况下加以治疗。慕尔豪瑟指出：“例如三分之一的妇女都有所谓的‘原位肿瘤’，也就是通常只在乳房防癌筛检中发现的肿瘤前身。”总的来说，在筛检计划推动下，外科手术和X光线疗程的次数就增加了大约三成。而这种筛检计划也无可避免产生了伪阴性结果：在1000位未发现乳腺癌的妇女中，之后12个月内却有一到两个个案被诊断出乳腺癌——所以筛检并不能保证100%正确。
乳腺癌筛检有何用处呢？
资料来源：辛德乐和慕尔豪瑟对乳腺癌早期发现的研究。www.nationales-netzwerk-frauengesundheit.de
在这种对抗乳腺癌的过程中，每位死亡病患生前似乎并未从中得益。在下萨克森州的诺德海姆执业的妇科医生舒嫚指出：“没有哪位妇女可以肯定自己就是从防癌筛检中得益的那个——正因这种额外确定性的微小，才更要提供她们机会。不过，这或许要以过度诊断和过度治疗作为代价。”慕尔豪瑟认为，妇女不妨自行判断其利弊得失，自己做出决定：“就算妇女不参加防癌筛检，也不必感到过意不去。这种内疚是毫无根据的。”
