从这次冠状病毒疫情看美国临床的厉害

美国现在大概有11位感染武汉冠状病毒的病例，大多数拥有武汉旅行史，也在美国芝加哥发现了人传人的现象。但是在只有这么少的病例的情况下，美国临床医生就做出了二项对冠状病毒的疾病机理与临床诊疗影响深远的工作。首先是敢于在第一时间使用没有被FDA批准的实验药物，并且以此治愈了首位美国患者。另一个重大进展是，在大家都关注胸片等肺部表现以及发热等全身症状的情况下，美国医生在患者粪便中测出病毒，这样预示可能的粪口传播途经。这些发现会在探索病毒在机体的演变和治疗上起到推动作用，为全球范围内控制武汉冠状病毒尽力。

这两项成果都是在首例美国患者中取得的，美国医生将结果发表在《新英格兰医学杂志》上。当该病人症状无改善时，在第七天医生对他进行了Remdesivir的静脉滴注，第八天体温就从39.4降到37.3度，可以说是立竿见影。这药为RNA聚合酶的抑制剂，曾经希望用于埃博来病毒，该药多是鸡尾酒疗法中的一种，因为病毒容易形成耐药性。武汉冠状病毒为正链的RNA病毒，可以直接使用RNA链合成蛋白质，但是病毒也需要应用自身的RNA作为模版合成更多的RNA，Remdesivir正是抑制了此过程。我想美国一线的临床医生都沒有想到此显著效果，现在中日友好的重症科曹彬教授已经在领导中国的临床试验。如果在中国成功，无论对于国内控制疫情还是该药未来被FDA批准，都会有正面的意义。这也能部分解释美方药厂的积极态度，除了人道层面的关怀。

美国医生还在该病人中发现他的粪便呈现冠状病毒阳性，虽然根据美国临床报告所测定出的病毒核酸含量（以Ct值计算), 呼吸道病毒的含量比粪便中高很多。病毒是否为少量口咽吞下的或完全在消化道繁殖，这要考虑它们的ACE2受体是否在消化道大量表达等因素，不然病毒核酸会被消化道的酶消化掉的。我始终肯定中国科学家在短时间内找到病毒和测出基因全序列的研究成果，但是如果从BAL（肺泡洗脱液）可以得到大量的纯病毒，急性期无继发感染，科学家得到病毒并且测出26K的核酸序列，现在应该不是件太难的事。

中国医生也在第一时间注意到冠状病毒患者拥有腹泻的症状，在沒有呼吸道症状的情况下。我与国内临床教授通话时，她告诉我有些患者具有严重的肌肉疼痛，甚至发生因为伤及肌肉后不能下床而大小便失禁的情况，所以她怀疑病毒通过血液传到了全身。我不太认同急性期病毒在血液中的说法，我们知道细菌或病毒跑到血中的细菌血症或病毒血症多半是晚期的结果。正是因为病毒血症会造成严重的后果，所以机体在血液中设计了大量的免疫细胞以及补体等免疫防御系统。从那篇首例美国病例的文章看，他们也没有观察到冠状病毒的病毒血症，因为病人的血清样本是阴性的。

天朝拥有大量病人都沒有首次发现粪便含病毒，后来才核实了美国的观察，原因是中国的Physician Scientist（医师科学家）的水准还有待提高。我们经常听到这种辩解：中国只是基础医学不行，临床水准与美国不相上下，因为中国医生临床实践的机会多，我从来不买这种说法的帐。

我曾经在朋友圈这样放帖：“裘法祖给我们在同济吹的牛是中国人的手特别巧，这些白人一样有精细的组织力。裘老还在央视说自己学习之好是前无古人后无来者[呲牙][偷笑][偷笑]。原谅他那，外科的家伙都喜欢吹牛。那话怎么说的？外科医生什么都会做，但是什么都不懂；内科医生什么都懂，就是不知道怎么治病人；病理医生什么都懂，也知道怎么做，只是太晚了。”。外科医生拥有的两个特征我们同济的老院长都有：喜欢吹牛和娶漂亮女人为妻。这些特点适合于全球的外科医生。

我的美国华裔外科教授在跟我帖时这样提问，把我问得哑口无言：“你是醫學院出身，你能否告訴我至今有任何一個手術术式是大陸华人发明的嗎？”，“目前的所有手术器材、耗材、術式、臨床影像診斷仪器、全自動化檢驗分析仪器、甚至当今住院醫生培訓、臨床運作模式、疾病診斷標準、治療方案及随訪等，有沒有國人發明的？”。我对他的这些问题的回答是，国人在临床上的原创性贡献十分有限。

美国的基础医学研究强大到诺贝尔医学奖如果不授予美国人会砸牌子的程度，未来从基因编辑、肠道细菌和蛋白质折叠等美国科学家的贡献都是授奖范围。其实美国的临床诊疗也是世界水准，从精神疾病到风湿病，美国的诊断原则就是世界标准。鉴于疫情还没有控制的情况下，中国应该积极接受美国多次表示过的临床医学援助，中国病人的临床资料应该沒有什么东西可以保密的，那些东西都被一个叫乔治高的人通过《新英格兰医学杂志》告诉全世界了。乔治高在国内吹自己是牛津教授，真实的情况是他在海外几轮临时职位，看见了在北美和英国发展的瓶颈后才回国的。乔治高拥有牛津的真博士，但是牛津博士和牛津教授是士兵和将军的区别，鱼塘与海的不同。英国大学职位分讲师、资深讲师，Reader和教授。当本系教授位置没有空缺而你已经达到教授水准时，会给你一个Reader的头衔，这样为你以后接替本系教授和应聘外校教授的位置提供帮助。

从这次冠状病毒感染，我们看见十分强大的美国临床与基础的协调水准。美国医生有胆量使用新药治愈病人，并且在粪便中发现了病毒。美国还是一个热心的国家，将Remdesivir的专利中的分子结构等关键资料全面公开至四月二十七日，以此帮助中国药厂的跟进，并且允许北京中日友好的教授牵头在大陆进行临床试验。如此槺概的国家，在世界哪里能找？

中日友好医院正在进行的Remdesivir临床试验。

美国医生在首例患者中发现粪便样本呈病毒核酸阳性。