微侃医林 178：插尿管拔尿管

病人1：80 多岁大娘，没有什么疾病。身体健康，一天到晚在花园里劳动。圣诞前夜，吃了什么东西肚子胀。3天没拉大便。到急诊室。急诊室查了一大堆。CT发现胆囊结石，但是没有胆囊炎。膀胱有小便600 ml。病人不想住院，说她没有什么大问题。急诊室打电话找外科医生和泌尿科医生。 外科医生说：给她抗菌素Augmentin, 过几天门诊随访。泌尿科医生说：给她插尿管，过一个星期随访。急诊室医生照章执行，然后让病人出院。

群友1：为啥上抗菌素？

清医：滥用。

过了两三天，病人感到右上腹部有点胀, 又来到医院。又作了一大堆检查包括CT。 CT报告和上次一样，胆囊结石。放射科医生特别强调没有胆囊炎。这次病人同意住院。收入院，入院诊断：

1. 胆囊结石

2. 败血症

3. 尿潴留

4. 急性脑病

第二天接手，感到病人两次到急诊室，到这次入院，整个过程很荒唐。

1 败血症是感染加器官损害。CT报告清清楚楚，没有胆囊炎。 病人也没有其它感染迹象。没有感染就没有败血症。没有感染用抗菌素干什么？

2 一看病人膀胱就600 ml尿，就插尿管。还要插一两个星期。女性病人，除非脊髓损伤，不可能尿潴留。为什么那天晚上有600 ml 尿？ 也许是因为便秘，不舒服。首先

弄清楚肚子胀的原因是什么。如果是便秘，帮助排大便。同时鼓励病人拉尿。

3 急性脑病。病人有一点头痛头晕，远远没有达到脑病（Encephalopathy）的程度。

我认为这个病人没有什么问题。决定让她住一天就出院。收病人的医生没有找外科泌尿科会诊。我想正好，不然病人不知道有事没事，被折腾多久。

当天下午，护士来短信，说病人血压下降。我想，真有败血症？ 但是病人没有一点症状。告诉护士输液。 顺口问了一句，是不是找了外科会诊。

当天没事。第三天早晨先查记录。发现病人根本没有输液，昨天的所谓血压下降，是虚惊一场。查房，走到病房，发现病人被手术去了。查了一下，是晚上值班医生找的外科会诊。大概我问了护士一句，护士见没有外科医生来，就问值班医生。值班医生一般是有求必应，于是找外科会诊。外科医生动作迅速，晚上找会诊，早晨就把病人拖进了手术室。

胆囊结石不是手术指征。除非有胆囊炎，胆管结石胆管炎。这个病人，最多就是圣诞节吃了点油腻的食品，胆汁分泌排泄过多，胆囊有点胀而已。手术就手术吧,谁让我顺口问一句呢。

第四天没事了，可以出院了。不过，病人出院前，我想把她的尿管拔掉。我告诉病人，我准备拔掉她的尿管，但是要肯定她能够自己排尿后， 才让她出院。病人很高兴，说她带着尿管，不好意思出门。管她的护士是个我信任的护士。 我告诉护士，这个任务最重要。

拔了尿管。3个小时后，护士来短信，说病人膀胱里只有100毫升尿。病人已经喝了1000 ml水。病人看来很着急，使劲喝水，想证明她有尿能排尿。我说，再等3个小时。又等了3个小时，病人拉了400 ml 尿。足够了。我的目的不是看她膀胱里尿多尿少。她肌酐正常，我不担心她的肾脏排不出尿。我只是要证实她的膀胱能排空尿。

这个大娘如果不来医院，不会冤枉挨一刀。不会插一根尿管，带上一个尿口袋几天，门都不好意思出。怪她自己没事找事，还是怪医生没事找事找钱？

病人 2：70 多岁大爷。过去史：高血压、糖尿病、冠心病和骨关节炎。在家中摔倒，被救护车送到医院。

这次该我收病人。病人摔倒，最需要问清楚的是为什么摔倒。去收病人：看起来有气无力，肥胖。BMI 大概40 左右。问他:

你是怎么摔倒的？

回答说：早晨11点起来，到厨房用微波炉热猫食。站了7-8分钟。两腿软弱，支撑不起，倒在地上。在地板上两个小时站不起来。最后终于爬到放手机的地方，打电话叫救护车。又打电话叫公寓的管理员来开门。救护人员来到，把他扶起来。他好像恢复了一点，可以自己走几步。另外，两天多软弱无力，食欲很差。

是不是总是软弱无力？

不是，只是最近两天的事。

最近一两个星期还有什么毛病？

5天前，不能拉尿6个小时。到急诊室。急诊室医生插了一根尿管。让他回家，告诉一两个星期到泌尿科医生那里随访。

有没有前列腺肥大？

没有。

以前有没有排尿困难？

没有。插尿管前没有尿急尿频尿痛。插了尿管后，这些症状都出来了。

病人没有其它症状。

查体：肥胖，虚弱。其它正常。 没有骨头关节疼痛压痛，关节活动正常。

急诊室已经作了一大堆检查：CT、X光没有骨折，没有颅内出血，没有血肿。化验正常，除了尿常规阳性。

收他入院。入院诊断：

1: 摔倒。

为什么摔倒？ 虚弱。 为什么虚弱？食欲差。 为什么食欲差？ 也许是尿路感染。

治疗：物理治疗。

2: 尿路感染。

插了尿管，没法判断他的症状是尿管所致还是尿路感染所致。病人有两三天食欲不振，虚弱，假设是尿路感染所致。治疗就是抗菌素。

尿路感染的原因又是什么？膀胱插管。

3: 5天前排尿困难？不是前列腺肥大，而是前列腺炎。如果是前列腺炎，抗菌素加尿路扩张药Flomax 就可以缓解,或者消除排尿困难。

这个病人的治疗重点是：用抗菌素和Flomax 控制前列腺炎，松弛前列腺和膀胱颈的平滑肌，让病人容易排尿。然后拔出尿管，从而避免尿管带来的一系列副作用：尿急尿频尿痛，不舒服，不好意思出门,和还有尿路感染。拔管后病人如果不能拉尿，再插尿管。我认为成功的可能性很大。

我没找泌尿科会诊。

我给病人讲： 我认为他的摔倒不是大问题，关键是帮助他恢复体力和精神。物理治疗师会帮助他。我特别关心他的尿管。这是祸首。我要尽力让他在住院期间，拔出尿管，确定他能够自己排尿，才让他出院。

说是这么说，病人入院后，就不该我管。接手的医生怎么治疗，我也管不了。过几天查了一下。管病人的医生，第二天就把尿管拔出,比我还生猛。病人排尿正常。第三天软弱无力基本消失，恢复原状，出院了。我很感激我这个同事。

这个病人，如果这次不拔尿管，到泌尿科医生那里随访。运气好几个星期拔管，运气不好一年半载甚至终身插管。另外，还有反反复复的尿管感染，虚弱，摔倒，骨折……。所有这些，只是因为医生的懒惰，不替病人着想。

群友2：六个小时不排尿不算什么事吧？为啥需要插尿管？无妄灾。

清医：6小时不排尿是大事。这个病人第一次来急诊室，最好是收入院，解除了排尿困难再出院。急诊室的习惯是插尿管，然后问泌尿科医生。泌尿科不想到急诊室看病人，习惯就是在电话上告诉保持尿管，一两个星期后门诊随访。完全不想麻烦, 如何避免不必要的尿管。