老胡值班记（一）自动出院

钢铁是怎样炼成的――老胡值班记

跋
最近acme发表强帖“男人的一生该怎么过？ ”，文中引用《战争》 (The War) 里的一句话：在不平凡的时代，没有平凡的人 ( In extraordinary time, there is no ordinary people) 。老胡语录：当你已经被推到浪尖上的时候，你必须做英雄，做不了英雄你就成了狗熊，没有中庸之路。

老胡值班记（一）自动出院

在内科轮转的朋友可能觉得老胡值班的强度还不够大。精神科值班总体来说比内科值班时病人少，但是，精神科住院医人数少，要管的医院却不少，所以值班频度远远高于内科。内科值班通常有一个二年级或三年级的住院医带着两个实习医一起值，住在医院里，就管一个医院，管急诊室收病人和病房紧急情况。而象精神科，神经科，放射科，值班往往不待在医院里。有时就算想待在医院里也不可能，因为同时要管几个医院，不可能同时待在这几个医院里。

老胡这一天要管三个医院，这种情况其实不多见。老胡所在的科住院医最主要的是要值ＶＡ医院和市民医院的班，其它还有私立医院，住院医精神科门诊等也需要值班。老胡目前在私立医院轮转，那里病人不多，但只有老胡一个住院医，所以老胡从周一到周六天天听班，星期天安排一个人替一天，保证老胡有一天完全没有临床责任，这是ＡＣＧＭＥ近年来的严格规定，必须执行。私立医院有什么事情护士呼了，电话里告诉护士怎么作，第二天早晨去签字就行了，所以天天值班也不算什么不能做的事情。十一月十七日这一天，老胡同时要值ＶＡ和市民医院的班。由于这一天是周六，所以老胡其实还管着私立医院自己那几个病人，所以就是值三个医院的班了。同时值好几个医院的班当然工作量就大多了，如果出现几个医院同时呼的情况比较难办。这种情况发生在一年级的老胡身上，其实是不应该的，总住院排班有问题。同时值好几个医院的班，其中一个毛病是，如果呼机上只显示分机号，你都不太容易区分是哪个医院呼过来的。

通常，ＶＡ的周末班事情比较多，因为这里有精神科病房。按规定，值班的住院医（老胡其实是第一年，应该算实习医。但精神科每年招的人少，所以就没有高年级住院医带一年级实习医的情况了。一年级住院医自己独立值班，有问题直接请示当天值班的主治医。）需要看病房的老病人，写接近二十个病人所有的病程日志；要看昨天夜里收的新病人，写大病历，跟值班的主治医一起查房；要管住院病人紧急情况的处理，包括临时决定的出院；要管全医院紧急的精神科会诊；最主要的是要负责急诊室的精神科会诊，决定是否将病人收住院；如果是白天收住院，就要写大病历，如果是深夜以后来的病人，大病历就由第二天值班的住院医写。老胡以前值ＶＡ班的时候，运气不好，急诊室病人和各种突发情况特别多，再加上刚开始作精神科，做事情慢，经常从早晨七点多脚不着地一直忙到深夜。都ＡＭ了还得再被叫上两三次，甚至有时还得到医院看病人。

在市民医院值班忙不忙全看运气。这里没有精神科病房，如果病人因为精神疾患需要住院，就建议送到专门的精神病医院去。值班的住院医去会诊就是提供一个精神科咨询意见：病人是可以回家，还是需要收到精神病医院里去。关于精神病医院，有一点要提一下，就是要住精神病医院的病人必须“ＭＥＤＩＣＡＬＬＹ　ＣＬＥＡＲ”，即没有严重的内外科问题。道理也很简单，精神病病房里不输液，因为针头太危险；精神科病房里的心肺复苏设备和人员也比一般的医院差得很多。那如果病人又有精神症状，又有严重的内科问题，比如心梗怎么办？答案是收到市民医院（或ＶＡ，或私立医院）治疗心梗，精神科去会诊解决病人的精神问题。这种会诊专有一个名目，叫做consultation-liaison psychiatry，最新的叫法是Psychosomatic Medicine。C-L psychiatry 从2004年开始其实已经是精神科的一个小专业（subspecialty）了。

精神科在市民医院值班最主要的是几块地方，一块叫急诊室，一块叫创伤中心，一块叫警察拘留处（ＰＯＬＩＣＥ　ＨＯＬＤＩＮＧ），还有一块是产科，另外就是市民医院的各个病房随时有可能有精神科会诊。不知这叫幸运还是不幸，老胡第一次在市民医院值班就来了个大满贯，一天之内几乎把上面说的所有情况见了一个遍。有句老话怎么说的来着？“天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，曾益其所不能。”老胡承载不了什么天下大任，但照这么培训下去，老胡业务上速成，将来当总住院的呼声大概会越来越高。

头一天已经和ＶＡ医院周六值班主治医凡医生说好，老胡要先把ＶＡ精神科病房该写的病历写完，凡医生准备十点半来查房，签字。老胡怕有新病人需要写病历会花很多时间，早早来到病房。还没等开始做自己的常规工作呢，呼机已经响了。电话回过去，是市民医院的一个病房，说病人要求ＡＭＡ出院，但医生认为病人精神有问题，让精神科来急会诊确定是否需要强迫病人住在医院里，需要的话要填６０３表。老胡说，我得管三个医院呢，等我先忙完ＶＡ这边的事，过两三个小时就过来行不？按法律，没有６０３表也可以留住病人１２小时。这６０３表必须是主治医生签字，我做住院医的也没有这个权利。主治医生的意思是内科自己的主治医就可以签字，不必非要精神科主治医来签字。说了半天，对方就是要让立刻来，说是你过两小时来病人早就自己走出医院了。老胡是第一年住院医，对方随便一个说话的医生就很可能至少是二年级的住院医，而且关于那些政策也只是听说，自己并没有看到过具体的文字，所以不敢坚持，只好临时决定先去市民医院会诊。

第一次在市民医院值班，连要去会诊的病房具体在哪儿都不知道，进了市民医院，只管一路问过去。这个城市的人比较友好，尤其是在医院里，护士，接待员，警察，清洁工对医生都很友好，很尊敬。老胡很快就被指引到要去的病房。管病人的医生跑到别的地方忙去了，市民医院就是这样，活儿太多，医生到处跑，忙死。护士还挺称职，给介绍病情。说病人是因为低血糖和颠痫发作被收住院的，有糖尿病史。住院期间，低血糖格外地难纠正。后来发现病人病房里有家属给偷偷带来的胰岛素，一查血发现血里胰岛素水平很高，但Ｃ肽水平不高，这是自己注射了胰岛素的铁证。病人闹着要今天出院，说是自己是一个什么美国非裔权益组织的重要成员，明天要做大会发言，后天还要出席法庭。主管医生觉得病人精神不正常，或者是故意打胰岛素装病借以达到其它目的，所以希望精神科医生来鉴定一下，放病人走安全不安全。

这边正了解着病情，那边病人已经站在电梯里准备强行离开了。几个护士和刚被叫来的保安顶住电梯门不让电梯动，病人在那里叫喊，医院不能强行把我留在医院里，我有法学硕士学位，我要告你们侵犯人权。老胡虽然干精神科才没几个月，这种瞎闹的阵势可是见过不少。老胡不慌不忙地跟病人说：“我是精神科的胡医生，这里的主管医生请我来会诊就是要决定你出院回家是不是安全。按照法律，如果判断病人出院不安全的话，医院有权力强迫病人住院。所以如果你想回家的话，最好的办法就是冷静下来跟我谈话。如果你能让我觉得你回家是安全的，我就会同意你出院。你这样待在电梯里闹，反倒是哪里也去不了。跟我回你的房间，我们谈一谈。”

在病人的房间里，病人拿出自己的血糖仪，上面显示血糖二百多，病人说只在昨天打过胰岛素，用的就是自己原来在门诊的剂量。病人明确表示自己根本没有自杀的意思，自己明天还要大会发言呢。至于注射胰岛素，她说是因为觉得血糖高了，自己在家本来也注射的，所以就注射了，并不是想要自杀。病人言谈也没什么太大的异常。这样的话，由于病人不对自己或他人的生命构成立即的危险（ＩＭＭＥＤＩＡＴＥ　ＤＡＮＧＥＲ），医院就不能强行让病人住院。老胡当然还有两点担心，一点是怕病人回家猛注射胰岛素，故意弄出低血糖和颠痫，以期达到引人注意或引人同情之类的目的。毕竟血糖和颠痫都很危险啊。还有一点就是觉得病人说的是不是真的呀，大会发言，重要任务，法学硕士，是不是都是自大狂，凭空想象出来的。

做精神科的一个诀窍就是尽量找病人的家属或朋友多了解一些情况，看看病人那些话是真实的，哪些是故意骗人或病人精神异常想象出来的。征得病人同意给他丈夫打了电话，证实病人确实是有大会发言，老胡心里踏实了一些。坐在那里写会诊意见，快写完时，边上一个医生要求借病历夹用一用。老胡一问，那个医生原来是内分泌的ＦＥＬＬＯＷ，也是来会诊的，她表示只给病人开ＡＣＡＲＢＯＳＥ，不给开胰岛素，如果ＡＣＡＲＢＯＳＥ控制不了血糖，可以在门诊随诊病人时再加用胰岛素。病人说家里已经没有胰岛素了。这样一来，老胡就彻底放心了，决定病人可以出院，不需要填６０３表强迫病人住院。按照规矩，这种会诊必须向精神科管市民医院的值班主治医汇报，听取主治医意见。通常，如果住院医觉得对做诊断和做决定比较有把握，就会主动说出自己的想法，等着主治医说同意。如果经验不足，自信心不足，或病例太困难，则汇报病史和精神科查体结果，提出自己的问题，或静等主治医分析。如果一个住院医经常采取前一种态度，能自己解决问题，则主治比较省心，也就会对这个住院医印象比较好，觉得这个住院医水平比较高。这个病例比较明确，老胡就把自己的处理意见说了，主治医同意，老胡就在会诊记录的最后加上一句：病例和主治医某某讨论过，主治医同意以上处理意见。会诊完毕，病人可以回家了，主管医生少了一个病人，大家皆大欢喜。老胡随手按一下墙上的泡沫净手液，撮撮手走人。