加税是早晚的事——也谈奥巴马医改（二）

年少时被看作清高的人。久而久之，自己也以为不俗。大学毕业那年，物价涨到五十年代的十几倍，而我的工资，却没有比五十年代的大学毕业生多一毛。一到周末，我就去泉城路书店看书。店员像防贼一样盯着翻书的读者，不断吆喝“不买就走”。为了表明并非只蹭不买，临走总要挑三两本书向他们“交账”。走出书店，站在街头吃个烧饼，然后踏着有了年岁的青石小路，穿过小巷，去大明湖畔的图书馆看书。天气再热，也舍不得买一根冰棍儿。这样节约，还有几次到了月底，几乎要喝西北风。有一次长兄写信给我，说他正在偏僻的外地，眼镜坏了，要我配副眼镜，速速寄去。配他的高度近视眼镜，需要我月工资的三分之一，而那时已近月底，我难为得几乎在心里对他愤慨起来。那时我才明白，所谓清高，不过是因为从前没有机会为钱烦恼罢了。有一年，学生们给了我一个惊喜派对，每个学生都准备了生日礼物，另外还凑钱买了一幅画和一个够全班分享的蛋糕。我脸上笑着，嘴上说着谢谢，心里却在嘀咕：这要花多少钱！想到买东西的钱是从学生父母来的，而有的学生家境并不好，我的心就揪紧了。

 

有一次到附近的邮局寄东西，在那里工作的珍妮，看起来倦容满面。她不好意思地说，头天夜里，她上班上到很晚。我这才知道，她是邮局的临时工，另外还有两份临时性的工作。她说，她希望有一天能转成邮局正式职工，收入好些，也有医疗保险。后来谈及医改，我总会想起珍妮。珍妮没有靠福利维生，而是这么努力地工作，令人尊重。可是也因为如此，她的收入超过了申请低收入医疗补助（Medicaid）的标准，她的孩子也无法申请儿童医疗健康保险 CHIP（不是每个州都有）。因为工资不高，她自己又买不起保险。奥巴马的医改法案，扩展了低收入医疗补助的范围。从 2014年1月1日起，国家医疗补助最低资格变为联邦贫困线的133％。2011年联邦贫困线是四口之家 29,700 美元，2013年反倒低了，四口之家是23, 550美元。珍妮家里只有她和孩子，对两口之家，2014年国家医疗补助资格是 20,628.30美元。如果低于20,628.30美元，她可以申请低收入医疗补助；高于这个数，她可以获得补助，购买医疗保险。奥巴马的“患者保护与可负担医疗法案”的核心是使没有医疗保险也没有医疗补助的美国人获得医疗保险，珍妮正是这样的人。

 

然而，即使是免费午餐，也要有人掏钱。实施“患者保护与可负担医疗法案”，钱从哪里来呢？

 

奥巴马提出的资金来源，第一是老年医疗保险（Medicare）。从2013年至2022年，预计有$716 billion将从老年医疗保险转到名为“患者保护与可负担医疗法案”的医改项目。奥巴马确信老年医疗保险有很大的浪费，而这些浪费掉的钱，应该转移到医改项目。老年医疗保险有浪费，这是毫无疑问的。实际上，任何地方都不可能做到完全没有浪费，政府项目更是如此。减少$716 billion，老年医疗保险的浪费问题就自然解决了吗？说到家，这是变着法儿从老年医疗保险项目里抠钱。这样一来，老年医疗保险的质量，必然下降。有些医生会因为接受老年医疗保险病人利润太低，少收或不收这样的病人。拿政府合同的保险公司卖给老年医疗保险病人的保险，必然也不如从前，因为目前医疗保险公司的毛利并不高 （这一点可能出乎很多人的意料）。老年病人工资单上的老年医疗保险基金扣了大半辈子，到了该用的时候，却赶上资金压缩，质量下降。如果说这是老年人为医疗改革交的第一笔税款，也不为过。

 

可是$716 billion还远远不够。根据国会预算办公室（Congressional Budget Office）和税收联合委员会（Joint Committee on Taxation）的报告，据国会无党派预算分析师估算，“患者保护与可负担医疗法案”的成本，从2014到2023年10年，需要$1,363 billion 。老年医疗保险和低收入医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）精算部，也对“患者保护与可负担医疗法案”的成本做了估算，他们提供的数字，远高于国会预算办公室和税收联合委员会公布的结果。 

 

勿需查资料就可以知道，美国近几年并没有发现特大金矿。否则就不会有政府关门这一说。既然如此，另外六百多个billion从哪儿找来？继续举债然后将债务留给我们的子孙后代？当然，还有一个办法，那就是增加税收。鉴于中产阶级的比例最高，增加中产阶级的税率当然是老年医疗保险之外最好的医改资金来源——当然，我知道你不喜欢加税，可是除此以外，还有什么别的办法？在美国不得不一再增加债务上限的情况下，奥巴马以医改形式继续扩大福利范围，居然也不担心国家破产。想想十几年后的老年医疗保险，想想已经不低的联邦税率，看着无忧无虑的孩子们，我的心，再一次揪紧了。


2013年11月 俄亥俄河畔