杨医生牙周病种植体讲坛 || 结缔组织移植
为您带去一个生动有趣的讲坛，让您获取牙周病，种植体的科学知识。
Bring you a fun and informative forum to understand periodontics and implant surgery. Enjoy and have fun !!!
Dr. Yi Yang
Periodontist and Implant Surgeon
DDS, MDS, MSc, PhD
Fellow of Royal College of Dentists of Canada
结缔组织移植
结缔组织移植 (connective tissue graft) 通常有两个目的：
1）覆盖暴露的牙根
2）增加牙槽脊体积
牙根暴露，意味着有牙龈萎缩。早在1985年，Miller提出了牙龈萎缩的分类 (Pubmed ID 3858267). 这个分类系统不仅用于诊断，更重要的是给出了预后(期望的治疗效果)。Miller分类是迄今为止最为广泛应用的牙龈萎缩分类。
以下图片显示了Miller分类
I类：牙龈边缘未抵牙龈粘膜交界
II类：牙龈边缘抵达或超过牙龈粘膜交界，临面无临床附着（骨或软组织）吸收
III类：牙龈边缘抵达或超过牙龈粘膜交界，临面有临床附着缺失，或牙齿异位
IV类：牙龈边缘抵达或超过牙龈粘膜交界，临面有严重骨吸收或软组织缺失，或严重牙齿异位
以下牙龈萎缩分类临床图片取自(Lindhe,Clinical Peridontology and Implant Dentistry, 2008, 第5版）
Miller提出，对于I,II类牙龈萎缩，可以预测绝大部分暴露的牙根可以经手术治疗而被覆盖。而III类牙龈萎缩，手术治疗牙根覆盖率大为降低。IV类牙龈萎缩，Forget it !!!
牙龈萎缩都是什么原因造成的呢？可以预防吗？
原因
1. 炎症导致牙周组织破坏，从而牙龈萎缩
2. 水平向刷牙(同理水滴石穿)
3. 牙龈组织太薄 (你的基因决定)
4. 牙齿唇向或颊向错位
5. 慢性创伤导致组织牙龈萎缩 (咬铅笔，舌环，等等）
6. 正畸将牙过度移向唇，颊侧，导致牙齿被移出牙槽骨(out of bony housing)
7. 咬合创伤 (此观点还有争议)
避免以上的原因，可以预防牙龈萎缩，或停止继续恶化。
看到这里，你是不是已经在照镜子，看看自己有没有牙龈萎缩？想一想，以上提及的原因是不是发生在自己身上。接着，你也许会问，我的牙龈萎缩要不要治？
什么情况下，牙周专科医生会建议你治疗牙龈萎缩呢？
1. 美观：当牙根暴露影响你出门社交的情绪，效果时
2. 牙齿由于牙根暴露而敏感
3. 牙龈萎缩不断有进展（越来越糟）
4. 由于缺乏附着角化牙龈，影响刷牙等口腔卫生时
5. 易发根面龋
6. 有修复体边缘位置在牙龈下，且缺乏2 mm 附着角化牙龈
牙龈萎缩都有些什么治疗方法呢？
以下这些方法都是在文献中有所报导的：
1. 结缔组织移植 (Connective tissue graft, CTG)
2. 游离上皮组织移植 (free gingival graft, FGG)
3. 冠向龈瓣移动 (Coronally advanced flap)
4. 结缔组织加冠向龈瓣移动(CTG+CAF)
5. 引导性组织再生 (guided tissue regeneration, GTR)
6. 使用生物材料 (Emdogain, Platelet Derived Growth Factor,PDGF)
7. 侧向龈瓣移动 (lateral positioned flap)
每种治疗的效果又怎样呢？
这两张表格取自Lindhe，Clinical Peridontology and Implant Dentistry, 2008, 第5版.
乍一看，这两张表格怎么一样呢？仔细看看，第一张表说的是平均暴露牙根覆盖率(暴露牙根被部分覆盖)，而第二张表说的是牙根完全被覆盖的百分比。在牙根覆盖的临床研究中，这是两个基本参数，没有哪篇文章会漏掉这两个指数的。
从以上表格总结中可以看出，结缔组织加冠向龈瓣移动在牙根覆盖上，效果是远远超过任何其他方法的。另外，结缔组织加冠向龈瓣移动治疗后，新的牙根覆盖组织与临接组织在颜色，质地上过渡衔接可以说天衣无缝。所以结缔组织加冠向龈瓣移动在牙根覆盖治疗中，被推为金标准。
有人或许会提出，可不可以象补牙一样，把暴露的牙根用补牙材料遮住？
To my understanding, this option is close to malpractice. Why?
不可以。因为，软组织不喜欢补牙材料，有这层材料挡着，你的软组织永远不会有机会覆暴露的牙根的，除非把补牙材料给拆了，重新考虑手术方案。
以下是一例结缔组织牙根覆盖术。患者，中年，女性。牙龈萎缩一直有进展，有牙敏感(Courtesy of Dr. Nematollahi).
临床检查显示牙龈萎缩 4-5 mm, X光未见临面骨吸收。患者选择了结缔组织加冠向龈瓣移动为治疗方案. 术后12周，暴露的牙根被软组织覆盖住了。
以下是笔者治疗过的一例病例。结缔组织移植用于增加牙槽脊体积。
患者，男，中老年。右上第一磨牙区种植体术后，临床显示颊侧牙槽脊凹陷，这样在种植体修复后会引起食物嵌塞。决定结缔组织移植以增加牙槽脊体积。
颊侧牙槽脊凹陷明显。
受区口袋制备
腭部取出结缔组织
结缔组织放入口袋
术后一个月，牙槽脊体积明显增加
你也许会问结缔组织一定要从腭部取吗？有没有替代品？
答：有。但是自体组织总是最佳选择。实在不想要第二术区，且不担心银子的话，可以考虑用别人捐献的组织，或者猪身上提取的组织。但迄今为止，没有任何一样替代组织可以跟你自己的组织相提并论的。
看到这里，希望你对牙根暴露原因，治疗，结缔组织的应用有个大概了解。如果有疑问，也许找个牙周专科医生咨询下。。。
感谢阅读。未完待续。。。
