值班的时候，被叫去看一个会诊，说怀疑cushing。我那个礼拜忙得要死，每次听到这种会诊就很头大。真正的cushing非常罕见，大约一百万分之一的几率，但是几乎是每个内科医生的fantasy，动不动就要查一下，特别现在美国肥胖十分常见。
然而，看完病人以后，我不得不说，这是一个textbook的cushing阿。 我让她给我看她以前的照片，现在网络发达，她随便就在自己的脸书上照了几张照片给我看，判若两人。cushing的病人肥胖有非常独特的pattern，满月脸，脸颊肿胀，向心性肥胖，四肢消瘦，特别是身上鲜艳的条条striae让我对这个诊断更坚信无疑。
出乎意料的是，我做了所有的实验室检查都是正常的。我开始想是不是什么很罕见的原因让我没办法测试到实验室异常。
今天病人到门诊来随访。所有的检查还是都正常，但是她的症状又更加严重了。她的家庭医生性急，order了垂体MRI，有一个5mm microadenoma，然后信誓旦旦跟病人说有垂体肿瘤，病人很紧张，打印了一大堆相关的资料来给我看。
内分泌的工作要点，就是you need to know what you are looking for. 如果你不知道自己在寻找什么，而去盲目order检查，只会越走越远。没有solid 实验室证据，垂体上的5mm lesion很有可能只是无辜的incidental finding，如果贸然手术，会造成无法挽回的后果。但是这些很难和已经先入为主的病人解释清楚。
我耐着性子慢慢询问病史，终于病人告诉我，她经常这儿疼哪儿疼，医生就给她打针。我心里一激灵，又问了半天，是激素。
几年来，她每次有什么疼，就会去打长效激素，得到缓解。如此往复，到后来几乎每个月都要打好几次，剂量也很高。这次出院以后，她又去打了激素，造成症状加重。
她的神秘的cushing，不是垂体或者肾上腺的肿瘤，而是长期没有指证地用激素造成的。我解释给病人听，她很不乐意听到我让她停止再打激素。我知道病人都喜欢自己有一个很明确的诊断，可以药到病除。可惜大部分时候，诊断是很boring，很现实的。
记得考board的时候，有一道题问，最常见的cushing是什么造成的，垂体？肾上腺？都不是，是医源性的。医生没有指证随便使用激素，只为了让病人暂时不要再complain。虽然得到一时的满意，但是长期造成的后果，是无法逆转的。
记录一下这个case。自勉。
