75岁大爷。过去史： 高血压、糖尿病、胃酸反流、慢性肾功不良和房颤。 因为下肢虚弱来到医院。入院志诊断，虚弱。计划，物理治疗。
对于这个入院志我非常不满意。虚弱？ 什么部位虚弱？ 严重程度？ 阵发性还是持续性？什么诱发因素？伴随什么其它症状？不是所有的虚弱，都可以靠理疗治好或者改善。如果虚弱是皮肌炎所致，需要药物治疗。如果是突然发作的下肢虚弱，首先得排除腰椎急性病变。
急诊室医生的记录反而有更详细的描述。 病人从坐位站起来的时候，感到肌肉虚弱。一旦站起来，走路完全没有问题。
这是典型的近端肌肉软弱。鉴别诊断一长串：遗传性疾病、肌肉炎、病毒细菌感染、血管炎、铅中毒、肌萎缩侧索硬化、格林巴利 ……。我的第一反应就是头痛，找神经科会诊，让他们去鉴别吧。转念一想，除了一个能干的神经科医生，其它神经科医生所谓鉴别诊断，就是作一大堆检查，不管有没有指征： MRI脑袋和脊髓、脑电图肌电图、腰穿和CT 从脑袋到脚。还是我先查查病人，有个印象再说吧。
病人看起来正常，只是有点神经质。查体正常，肌肉力量正常，不管是近端还是远端。我想，这个病人就是有点神经质，自以为肌肉软弱。他并没有肌肉软弱，毫无必要入院。 正在想，突然看到屏幕上病人有房颤，心率110-130。 房颤病人心率110 跳到130，又跳回110是常见现象，在我看来不是什么问题。不过，在美国的医院是大问题。 到了美国就得照美国的规矩办。 我决定让病人继续住院，静脉滴注Cardizem 控制心率，同时增加β阻断剂metoprolol 的剂量。 控制心率后就让他出院。
晚上，病人血压下降。 值班医生停掉Cardizem 静脉滴注， 病人心率一直正常。第二天查房，病人躺在沙发上。一见我就说：他想到要站起来就害怕摔倒。 我问他有多久了。他说十几年。我让他站起来。 第一次我扶着他的手，第二次让他自己站起来。一点困难也没有。我问他，怎么那么容易就站起来了。 他说因为我在他面前。
我坐下来，慢慢和他谈。 我告诉他这叫恐惧症。要克服恐惧，最简单的办法就是不断作害怕作的事情。恐高，就去爬世界贸易大楼或者纽约其它高楼。恐惧社交，就专门去找人聊天。怕站起来，就每天站起坐下十几次几十次。这样重复十几天，他的站立恐惧症也许就消失了。站起坐下之前，要保证椅子沙发稳定，万一倒下去，也不至于摔伤。 鼓励完了，就让他出院。
过了十几分钟，病人的主管护士和Social worker来短信，说理疗师认为这个病人虚弱，需要转到康复中心理疗。 我回答道： 这个病人没有虚弱。要他们和理疗师读读我的出院志。又过了一小时，没见护士和Social work 回答。 查了一下，病人已经出院。
我想，幸好我没有找神经科会诊。神经科会诊，查一大堆找不到毛病，也不知道病人究竟是什么毛病，很可能就推荐康复中心。没事找事没事烧钱不说，病人的“虚弱”可能永远治不好。
