临床常用抗深部真菌药物

临床常用抗深部真菌药物

临床中感染常见的病原体除了形形色色的细菌外，最常见的就是真菌了，深部真菌感染如果不及时治疗，那就可能「一着不慎，满盘皆输」，然而得失在人，如果你能熟悉掌握下面常用的这些「武器」，就能立于不败之地。

三唑类

1. 氟康唑（Fluconazole，大扶康）

第一代三唑类，临床最常见，也是最容易获得的抗真菌药，适用于念珠菌血症和播散性念珠菌病，但对克柔念珠菌和光滑念珠菌天然耐药，对曲霉菌和毛霉菌无效。

为未使用过唑类的非中性粒细胞减少的轻、中度念珠菌血症患者的首选，也是口咽部、食管和阴道念珠菌病的标准治疗药物。特别适用于泌尿系感染；对脑脊液和眼玻璃体具高穿透性，可用于中枢神经系统念珠菌病和念珠菌眼内炎的治疗。能预防易感人群真菌感染。妊娠期用药 C 类。

不良反应主要是胃肠不适、肝功能异常等；转氨酶轻度升高可密切监测，≥ 5 倍考虑停药。

药物用法：治疗：200-400 mg/d，预防：50-100 mg/d；肌酐清除率 <50 ml/min：剂量减半。

2. 伊曲康唑（Itraconazole，斯皮仁诺）

第一代三唑类，广谱，常用于曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等的治疗（静脉和口服液序贯使用）或中性粒细胞减少患者真菌感染的预防（口服液），但对毛霉菌、烟曲霉菌无效。

尿液中和脑脊液浓度低，不适于尿路感染和脑膜炎；口服（胶囊剂）可用于治疗皮肤等浅部真菌感染。不可用于充血性心力衰竭病史的患者。不推荐用于儿童患者。妊娠期用药 C 类。

不良反应主要是胃肠道反应、头痛、皮疹等。长期用药可有低血钾、肝炎。转氨酶轻度升高可密切监测，≥ 5 倍考虑停药。

药物用法：治疗：第 1-2 天：200 mg，静滴，bid；第 3-14 天：200 mg，静滴，qd，时间 ≥ 1 h；之后序贯使用口服液，200 mg，bid。预防：口服液每天 5 mg/kg，2-4 周。肌酐清除率 <30 ml/min 时，不推荐静脉给药，可改为口服，口服液比胶囊剂生物利用度高。

3. 伏立康唑（Voriconazole，威凡）

第二代三唑类，广谱，推荐用于治疗肺曲霉菌病或念珠菌血症,   对新生隐球菌的抗菌活性优于氟康唑和伊曲康唑，并且对临床上难以治疗的烟曲霉菌感染患者具有较好疗效，可替代 L2AmB 用于中性粒细胞减少伴持续性发热患者的经验性抗真菌治疗。但对克柔念珠菌作用不明显, 对卡氏肺孢子菌、毛霉菌、根霉菌无效。

组织中浓度大于血浓度，对脑脊液和玻璃体的穿透良好；尿中浓度低，不适于尿路感染；不推荐用于 2 岁以下儿童患者。妊娠期用药 C 类。

不良反应主要为视觉异常、肝功能异常和皮疹。

药物用法：负荷剂量：静脉给予 6 mg/kg，q12 h，连用 2 次，不得超过每小时 3 mg/kg，在 1-2 h 内输完。维持剂量：静脉给予 4 mg/kg，q12 h，不耐受者降至 3 mg/kg，q12 h。中轻度肝硬化：剂量减半，中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药，仍可用口服。

4. 克霉唑（Clotrimazole）

克霉唑是一种抗真菌药物，可用于下列真菌感染：

治疗外耳炎的真菌感染
治疗真菌皮肤感染
治疗表皮的阴道和外阴念珠菌感染
治疗阴道念珠菌感染
治疗包皮念珠菌感染

如何使用克霉唑及调较剂量?

（1）治疗外耳炎的真菌感染，应用于耳部

成人 / 小童
每天用2-3次，解决感染后至少继续使用14天

（2）治疗真菌皮肤感染，应用于皮肤

成人 / 小童
每天用2-3次

（3）治疗表皮的阴道和外阴念珠菌感染；男性包皮念珠菌感染，于阴道使用1%或2%药膏

成人
每天用2-3次，涂在肛门生殖器部位

（4）治疗阴道念珠菌感染，于阴道使用10%药膏

成人
每剂使用5g，于晚上涂上涂药器分量的药膏；如有需要，可重覆使用一次

（5）于阴道使用子宫托

成人
每晚使用200mg，持续三晚，或每晚使用100mg，持续六晚，或使用500mg一晚；如有需要，可重覆使用一次

克霉唑有什么副作用?
克霉唑的常见副作用包括发红，刺痛，刺激和过敏。

谁不适合使用克霉唑?
任何对此药物敏感的人士

药剂师提示：
切勿在使用阴道子宫托的时候使用止血塞或其它阴道药物。

常见服用时间：

没有特定服用时间
资料只供参考，实际服药时间会因应个人情况做出调整。

常见可能相冲药物：

黄体酮（Progesterone）
如服用以上药物，请告知你的医生或药剂师，剂量可能需要作出调整。

棘白菌素类

对念珠菌、曲霉菌、双相真菌和卡氏肺孢子菌有效，但对隐球菌、毛霉菌、根霉菌、镰刀霉无效。为中性粒细胞减少念珠菌血症近期有唑类药物使用史者的首选药物。不宜用于中枢神经系统及尿路的念珠菌属感染。肾功能减退时不需调整剂量，肝功能减退时除卡泊芬净外亦不需调整剂量。卡泊芬净在中度肝功能不全者需减量应用。妊娠期用药 C 类。

1. 卡泊芬净（科赛斯）

目前推荐作为粒细胞减少伴持续高热患者的经验性抗真菌治疗的一线用药，和侵袭性曲霉病的二线用药。

肝损害远低于伏立康唑，优先用肝硬化病史患者。对血透患者和肾移植患者的中性粒细胞功能的修复重建具有一定作用。适用于 3 月龄以上儿童。

只有静脉剂型，也可通过气雾剂吸入预防卡氏肺囊虫肺炎。不良反应较低 (1-2%)，类似感冒的症状、组胺样反应以及胃肠道症状。

药物用法：第 1 天 70 mg/d，之后 50 mg/d，不得使用任何含有葡萄糖的稀释液，输注时间不得少于 1 h。

2. 米卡芬净（米开民）

在同类药物中抗真菌活性最强，对近平滑念珠菌作用较差，适用于对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。被批准用于治疗食道假丝酵母菌感染、骨髓移植和艾滋病患者及中性粒细胞减少症的预防治疗。儿童也可使用。

只有静脉剂型。不良反应较少，可有发热、头痛、腹泻、静脉炎、肝酶增高，多不需停药。

药物用法：治疗：150 mg/d，预防：50 mg/d。静滴应先用生理盐水冲洗输液管路，缓慢给药 (>1 h)，并注意避光。

多烯类

1. 两性霉素 B

抗菌谱广，几乎对所有真菌有效（包括毛霉菌、根霉菌），除了卡氏肺孢子菌、土曲霉菌，适用于所有敏感侵袭性真菌感染的治疗；含脂制剂适用于肾功能不全患者、两性霉素 B 去氧胆酸盐不能耐受或治疗无效的侵袭性真菌病患者。脂质体还可用于中性粒细胞缺乏伴发热疑为真菌感染患者的经验治疗。

不易通过血脑屏障，治疗隐球菌脑膜炎时须鞘内注射；肠道真菌感染：口服。属妊娠期 B 类药物。

不良反应较多较重，初次注射常见寒战、呕吐、静脉炎、体温升高等，静滴前可给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。

药物用法：避光缓慢静滴（不短于 6 h），开始先以 1-5 mg（或 0.02-0.10 mg/kg）给药，视耐受情况每日或隔日增加 5 mg，增至一次 0.6-0.7 mg/kg 时即可暂停增加剂量。成人最高一日剂量不超过 1 mg/kg，每日或隔 1-2 日给药 1 次，累积总量 1.5-3.0 g。

2. 制霉菌素

制霉菌素是一种多烯型抗生素，1950年发现土壤微生物Streptomyces noursei能分泌一种抗霉菌的物质，从而发现了第一种抗霉菌的抗生素。制霉菌素具有共轭多烯大环内酯结构，能抑制真菌和皮藓菌的活性，对细菌无抑制作用。

中文别名：制霉素；米可定；制霉素；英文名称：Nystatin；英文别名：Fungicidin Mycostatin; nilstat; Nystain; biofanal; nystatin A1;nystatin A2; nystan; Nyotran; Nystex; stamycin; MORONAL; Nystop

主要用于内服治疗消化道真菌感染或外用于表面皮肤真菌感染。如牛的真菌性胃炎、鸡和火鸡哺囊真菌病等，对曲霉菌、毛霉菌引起的乳腺炎，乳管灌注也有效。对烟曲霉引起的雏鸡肺炎，喷雾吸入也有效。本品也用于长期服用广谱抗生素所致的真菌性二重感染。

抗真菌作用和毒性与两性霉素 B 相似，且不易产生耐药性。口服吸收少，对全身性真菌感染无效，主要用于胃肠道、口腔真菌感染。较大剂量时可发生消化道反应，减量或停药后迅速消失。

药物用法：口服，成人一次 50-100 万 U，tid；小儿按体重 5-10 万 U/kg·d，分 3-4 次。

嘧啶类

氟胞嘧啶

抗菌谱较两性霉素 B 窄，主要用于念珠菌、隐球菌的严重感染，不宜单用，常与两性霉素 B 合用于治疗侵袭性念珠菌病（如心内膜炎和脑膜炎），也可用作念珠菌尿路感染的备选治疗。

不良反应较多，应定期监测。属妊娠期用药 C 类，儿童不推荐用。

药物用法：每天 100-150 mg/kg，口服分 4 次，静滴分 2-4 次。成人一般每次 2.5 g，滴速 4-10 ml/min。肾功能不全者需减量，严重肾功能不全禁用。

附加信息：

细菌感染

克拉霉素

克拉霉素，像红霉素，是一种大环内酯类抗生素，用于治疗细菌感染，如：

治疗呼吸道感染
治疗因幽门螺旋菌而导致的胃溃疡
治疗其它怀疑感染
治疗皮肤和软组织感染

各类真菌外用软膏间的区别：

一、氮唑类抗真菌药

主要通过抑制羊毛甾醇 14 位的去甲基化反应，导致真菌细胞膜麦角甾醇生物合成受阻，羊毛甾醇蓄积，引起细胞渗透性紊乱而导致细胞死亡。

按结构分为咪唑类和三唑类，咪唑类抗真菌药物广谱抗菌，绝大多数仅供外用，对浅部真菌病的主要致病菌如皮肤癣菌、念珠菌和马拉色菌均有较强的抗菌活性。常用包括克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、联苯苄唑、异康唑、舍他康唑、奥昔康唑及卢立康唑等。根据不同的药物，可外用每日1～2次，一般疗程需要4周。

二、丙烯胺类抗真菌药

主要通过抑制角鲨烯环氧化酶，使角鲨烯积聚，导致麦角甾醇的生物合成受阻，从而引起细胞死亡。具有广谱抗真菌作用，对皮肤癣菌和其它霉菌有抗菌活性，尤其对皮肤癣菌是一种杀真菌药物。对于念珠菌属根据菌种的不同而具有杀菌效应或抑菌效应；还具有抗炎活性。

代表药物有萘替芬、特比萘芬和布替萘芬，均有相应外用制剂，具有很好的皮肤穿透性，尤其在角质层浓度较高，维持时间较长，可以深入毛囊，停药后也有抗真菌后效应。对于皮肤癣菌病治疗的效果优于咪唑类药物。每日1～2次外用，一般疗程2～4周即可获得良好的疗效。

三、吗啉类抗真菌药

阿莫罗芬( amorolfine) 主要通过抑制次麦角固醇转化成麦角固醇中的两个关键酶，即Δ14-位还原酶和Δ7-Δ8位异构酶，使次麦角固醇堆积于真菌细胞膜中，而麦角固醇大量减少，导致胞膜结构和功能受损，真菌死亡。因此，阿莫罗芬具有杀菌和/或抑菌活性。

药理学研究显示阿莫罗芬在甲板和皮肤中有持续抗真菌作用。5%阿莫罗芬搽剂每周1次或2次应用治疗甲母质未受累的轻度甲真菌病，也可作为甲真菌病治愈后的预防用药。

四、环吡酮胺抗真菌药

环吡酮胺为一羟基吡啶氢溴化物， 通过干扰细胞膜合成物的提取，改变细胞膜的通透性和抑制真菌的呼吸活动等。

环吡酮胺对皮肤癣菌、念珠菌、马拉色菌等有较强的抑菌和杀菌作用。1% 环吡酮胺乳膏主治浅部真菌病；8% 环吡酮甲涂剂具有穿透甲板的能力，局部外用治疗甲真菌病。

五、硫代氨基甲酸酯类抗真菌药

利拉萘酯( liranaftate) 为角鲨烯环氧化酶抑制剂， 主要通过抑制真菌细胞的角鲨烯环氧化反应，阻止真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，而发挥抗真菌活性。

体外研究显示利拉萘酯对皮肤癣菌、暗色真菌、双相真菌、其它丝状菌和酵母菌有抗菌活性，尤其对皮肤癣菌抗菌活性更强。2%利拉萘酯乳膏临床主要用于浅部真菌病的局部治疗。

通过以上介绍，我们简单总结如下：对于浅部真菌病的局部治疗以上五种类型均可，皮肤癣菌感染所致以丙烯胺类为佳，念珠菌和马拉色菌所致以咪唑类为佳。“治病不治癣”这个观点并不正确，为了达到最好的治疗效果，选择正确的抗真菌药物很重要哦！