微侃医林 185: 临床思维(一)良医三大要素

我思,故我在。 —笛卡尔

目录:

一 良医三大要素

医德,知识技术,临床思维的习惯和能力

二 不确定性与量化可能性 — 概率(Probability)

I:临床充满不确定性

II: 钟形曲线与临床思维

III: 三种概率:简单概率、复合概率和条件概率

IV: 概率操作与概率误区

三 不确定性与量化可能性 — 可能性比(Likelihood ratio)

四 循证医学与证据误区

五 推理

I: 演绎推理(Deductive Reasoning)

II: 归纳推理(Inductive reasoning)

III: 溯因推理 (Abductive reasoning)

六 两种临床思维方式及思维误区

I: 经验直觉思维

II: 分析思维

七 理性思维者若干特性[2]

八 临床思维偏见和误区[2]

九 我的临床思维


00 微侃医林 185: 临床思维(一)良医三大要素柏拉图洞窟 (图来自网络)

临床思维主要是诊断的思维。诊断正确,治疗就相对容易。在《Diagnosis: Interpreting the Shadows》[2]一书前言中,作者叙述了柏拉图《理想国》中一个寓言。三个囚犯,一出生就被关在洞窟里。脑袋和脖子被铁链锁上,无法动蛋。他们所能看到的,只是篝火映在壁上的阴影。他们能通过这些阴影,知道真实的世界吗?书名把诊断和解读阴影相提并论,作者认为医生就是和很多阴影打交道。临床诊断比根据墙上的阴影来了解真实世界容易多了。不过作者这句话是常识但往往被忽视:“如果他们盲目相信自己的眼睛,实际上他们就是盲目的。”

文革时期的文青准文青都知道笛卡尔的名言:我思,故我在(I think, therefore I exist)。另一句英文(不懂法文)更普遍:I think, therefore I am。笛卡尔有否定一切的倾向。万事万物,包括身边人事,他都不能肯定是他的幻觉,还是真的存在。就是他自己,他也不能肯定,是他化蝶,还是蝶化他。是真的他自己,还是梦中的他,还是幻觉中的他。终于发现他自己在思考,于是放心了,他确实是他自己。I think, therefore I am, 更符合笛卡尔的本意。我思,故我在(I think, therefore I exist),不完全符合他的本意。不过没关系,实用主义,扭曲为我所用。以此激励心智没什么不妥。你只有思考,才真的存在,才有存在的价值,才能高价值地存在。人类为什么高居食物链顶端?因为他们会思考,会用语言思考。

一 良医三大要素

一个好医生有三大要素,缺一不可:遵守医生的伦理道德(Ethic), 拥有足够的知识技术,具有思维的习惯和有效的思维方式。

I: 医德

医学伦理道德最好的表述应该是希波克拉底誓言。古老的誓言主要有两个原则:采用对病人有益的治疗,不要伤害病人(Do no harm)。1964 年,塔夫茨大学(Tufts University)医学院院长路易斯·拉萨格拉(Louis Lasagna)重写了希波克拉底誓言,以后成为广泛使用的版本。这个版本的要点是:

• 乐意与后来者分享知识。

• 采取一切必要措施治疗病人。同时避免过度治疗和治疗虚无主义的双重陷阱。

• 温暖、同情和理解。

• 不要羞于说“我不知道”。

• 尊重病人的隐私。

• 尽可能预防疾病,因为预防胜于治疗。

今天的医生,那种为了发财不惜没有手术指征作手术,乱作冠脉造影,乱开镇痛药的,是很少数。但是那种从病人角度(经济,方便,生活质量)着想,选择治疗方法和药物的究竟有多少?不能说这些医生缺乏医德,但是他们的医德水分太多。


II:医学知识与技术

表面看,医生的肚子里装满了海量的知识。无机化学、有机化学、生物、解剖、组胚、生化、生理、病理、病生、药理、诊断基础,内外妇儿。一本一本厚厚的教科书,居然能记住。当年学这些东西,就是死记硬背。到了最后一年在医院见习,前几年学的东西已经忘了一大半。多年后,我想起当初花大功夫去背那些骨头、大转子小转子,三羧酸循环就感到冤枉。医学知识除了自己用的那一点,其它并不需要记住,知道一个概念就行了。如果需要,随时可以复习查找。

医学知识虽然广,但是不难理解。大部分学科知识都有连贯性。数理化,一步学不好,以后再也没办法学好。不会乘法就不会乘方不会开方。医学不是这样。即使你只有初中知识,只要你不太笨,上医学院不会有太大问题。除了基础课的化学和有机化学需要一点理解外,其它都像是市场上的韭花蒜苗子,明明白白,一根根数清楚就行。

临床涉及的知识更少。上了临床,把基础课学的东西都还给老师了,并不影响行医。第一次碰上肺炎,跟着带实习的医生依样画葫芦。第二次自己就会下处方。第三次第四次不动脑筋也知道怎么办。不知道肺脏的解剖生理病理也会开处方。专科医生门槛高,实习时间长。但是专科医生需要的知识更窄。介入性心脏科医生,天天就是冠脉造影,放支架。到后来,说不定心衰都忘了怎么治疗,至少不会检查那些心衰的体征。

不是医学院出来的人,要懂得医学知识并不难。在这群里讲病例讲医学,很多不是医学专业的,也可以听懂大半。如果有谁在这个群里讲天文地理,讲计算机,我是听不懂的。一本书《Doctors are not god》的作者不是医生。她母亲和她自己的疾病,几次被医生误诊或者忽略,她于是恶补医学知识。到后来,她谈起妇科肿瘤疾病,从发病机制,到流行病学调查,到随机临床试验,比不少医生还医生。另一本书《How doctors think》中一个女士更突出。这位女士Rachel,从越南领养回来一个女孩Shira,一接手孩子就病入膏肓。几经周折,终于回到波士顿,住进波士顿儿童医院的ICU。气管插管,体外循环,九死一生。Shira被发现多种感染,包括肺囊虫肺炎(Pneumocystis)和巨细胞病毒(CMV)感染。为什么Shira会发生这么多严重而且少见的感染?医院实习生、Attending,教授最后的诊断是非典型严重联合免疫缺陷(Atypical Severe combined immunodeficiency SCID)。SCID 是遗传性免疫缺陷,细胞免疫和体液免疫都功能缺陷,还可能加上自然杀伤细胞缺陷,因此缺陷严重而且联合。不治疗,大部分患儿出生一年内死于感染。唯一的根治疗法就是异体干细胞移植,基因治疗还在试验中。异体干细胞移植的第一步是用化疗摧毁患儿的骨髓细胞。当医院准备开始化疗时,Rachel 说他们的诊断是错误的。Shira的免疫缺陷,病因不是SCID,而是严重营养不良。Rachel到领养孩子为止,对医学一无所知。 养女重病,她整天呆在病房,同时学习医学知识,与养女的病情对照。最后她得出自己的诊断。结果证明,她的诊断才是正确的。哈佛医学院波士顿儿童医院众多实习生、Attending和教授的诊断是错误的。Shira 大难不死,她妈妈功不可没。

总而言之,医学知识,学起来繁琐,但是不难理解,不需要有多少其它方面的知识储备。掌握医学知识并不难。到后来,医生需要的知识并不多。大部分医生并不缺乏医学知识和技术。专业医生也许例外,有的专科医生完全忘了非专科的知识,严重影响他们的临床实践。

III:临床思维的习惯和能力

教育的目的应该是教会我们如何思考,而不是教会我们思考什么;是提高我们的心智,使我们能独立思考,而不是把别人的想法塞进我们的记忆里。 —约翰·杜威[1]

00 微侃医林 185:临床思维(一)良医三大要素 02John Dewey (1859—1952) 美国哲学家、心理学家和教育改革家。

医生犯错误,主要不是因为他们缺乏知识,而是因为他们不会思考。临床思维如此重要,但是中国的医学院没有临床思维课程,美国也没有。读过的几本书,都说美国的医学教育就是告诉你What, 而不是告诉你how。也许临床思维没法在课堂上教。讲的天花乱坠,学生云里雾里,课程完了内容就忘了一大半。最好还是在病床旁边学习。师傅带徒弟,在病床旁边耳濡目染。名师出高徒,不是名师呢?美国一百多万医生,有多少够格称名师?也许只能靠自己摸索。 但是有几个能够摸索出来?

我遇到过不少善于思考的医生。当年在国内当学生时,特别喜欢几个心血管医生分析病例,头头是道一点两点三点,让我着迷。在美国当实习生的时候,大部分Attending,都善于思维。这些医生,有印度人、巴基斯坦人、广东人和南美人。作Fellow 时,大部分Attending 是爱尔兰人,思维敏捷,知识渊博,病案讨论有理有据,旁征博引。他们是我临床思维的启蒙老师。他们给我灌输反复灌输的几点:尝试用一个病因解释所有异常、诊断要具体、化验图像检查不等于100% 确诊,不仅让我终生受益,而且促使我养成思考的习惯。

两本关于临床病例的书《How doctors think》和 《Every patient tells a story》中,那些医生包括实习生,都有思维的习惯。那是哈佛耶路的医生实习生。

但是,我遇到更多不会思考的医生。我看到不少实习生,一开始就没有养成,或者被培养出思考的习惯。缺乏临床思维,不注重临床思维的后果触目惊心,微侃医林已经讲了很多。

并州客 发表评论于
回复 '水师营' 的评论 : 多思考就有智慧了 ;—)
水师营 发表评论于
智慧的大脑才能思考。
并州客 发表评论于
回复 '水晶蓝' 的评论 : 谢谢。我在华夏文摘的博客:http://qing-yijiang.hxwk.org/
水晶蓝 发表评论于
您的微侃系列非常好看!问下91之前的文字在哪里能找到?非常感谢您不吝分享从医路上的心得。
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