医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记
6. 心电图之一看吓一跳
从上周六开始在医院值班，将在本周五结束。
周日看一个病人，48岁墨西哥男子，血脂正常，不吸烟不喝酒，没有既往病史，没有家族史，周六来急诊，胸痛4天。每次都是吃完饭后胸部不舒服，呕吐后胸痛好转。急诊心肌酶谱轻度偏高，心脏科会诊。周日上午看到病人时，他的症状已经改善，他不会说英语，我们使用网络翻译沟通，他谈笑风生，问我能不能出院。
胸痛原因不排除胃肠道疾病，恶心呕吐引起脱水，心肌酶谱轻度增高就不难理解，没有特别明显的冠心病危险因素，我对他说，我们做个心脏超声，如果心脏功能好的话，出院后可以门诊随访。病人也很高兴。
他在急诊室做的一份心电图一直没有找到，也没有上传到电脑上，我和医院内科医生说，出院前至少重做一个心电图，在电子病历中有个交代。
周日下午再去看病人，医院内科医生说心超技术员刚做了心超，告知一切良好，准备开出院。我连忙问道，心电图做了没有？内科医生说护士刚做，他拿给我看。
不看不要紧，一看吓一跳。
心电图是典型的Wellens综合症，胸前导联T波双向异常，提示心脏冠脉前降支有严重狭窄。我马上告知内科医生，病人不能出院，然后向病人解释病情，周一做冠脉照影。回办公室查看心超结果，发现病人心脏前壁至心尖部有轻度活动减弱（不能完全相信超声技术员的口头报告，图像需要自己看）。周一照影结果是前降支中段99% 梗阻，植入一枚心脏支架。周二顺利出院。
所以，看病程序不能省，我们之前提到胸痛（心绞痛）的判断需要临床经验，但是简单的心电图也不能少，这些指南流程的制定都是有道理的。
刚过去的周末，心梗病人不少，ST抬高的急性心梗就有三个。虽然我不是介入医生，但是，介入支架后的病人在医院的管理需要我直接执行，急性心梗病人住院心脏科医生需要做Primary care工作。
周日晚上西雅图机场送来一个病人，75岁女性，既往体健，每天走路4-5英里，戒烟15年，平时一直使用激素替代治疗绝经综合症，刚结束在俄勒冈州的亲戚探访，在西雅图机场转机回波士顿时突发胸痛，打911电话送来急诊，诊断ST抬高急性心梗，迅速进入导管室植入一枚心脏支架开通梗阻血管。周一上午看她，病人很焦虑，一个人在异地，没有亲戚朋友，担心什么时候可以回波士顿。我告知她，她来的及时，心梗引起的心脏损伤很小，心超显示心功能正常，她可以很快恢复，48小时内可以出院。周二看到她，病人精神已经很好，定了周三上午直飞波士顿的机票，我和她交代了旅行中注意事项，病区护士长亲自去药房帮她拿药（美国的药房都是院外独立的，医院一般不配备门诊药房），Case manager （病案管理员）给她预订了周三上午去机场的出租车还给了一张出租车预金券。病人说她在麻省总院的家庭科医生在电脑上看到我们这儿的治病情况，已经给她约好了在波士顿的心脏科随访。病人对我们的医护工作很是感激，她说，如果万一要得心梗，一定要在西雅图，这儿是最安全的。（她的总结很有道理，西雅图是全美心脏骤停抢救率最高的城市）
发生心梗后，医生都会查看病人的患病风险，对症治疗，以防止再次发生。心梗的风险包括年龄，性别（男性高于女性，绝经期后男女性发病率趋一致），家族史，吸烟，三高（高血压，高血脂，高血糖）等等。上面病例中的年轻墨西哥人，没有找到任何直接的风险因素，这也是为什么一开始我没有重视的原因，或许，病人有所隐瞒，或许是病史采集不全面（语言障碍）。第二个病例的波士顿妇女，她的风险是既往吸烟史和雌激素替代治疗。这次心梗后，激素替代需要停下来，绝经综合症是否有其他治疗方法，需要妇产科跟进了。
