文|李晓芳
编辑|王珊瑚
转院“潜规则”
父亲中风住院的第12天，医生找到许婉婷，告诉她病人经抢救已经脱离危险，目前病情稳定。医生的重点落在后半截，提醒她可以为父亲办理转院手续了。许婉婷有些疑惑，“为什么这么快？”
许婉婷82岁的父亲是在去年10月6日入院的，老人在广州的家中昏倒，被紧急送往临近的一家三甲医院，经诊断为突发性脑梗。医院实施了血溶栓治疗，因老人肺部功能不佳，还做了气管切开手术。“做完手术，他人是清醒了，但左边活动能力差一点，没什么力，还插了胃管，全天都要躺在床上，人还是很虚弱的。”
许婉婷并不想让父亲来回折腾，可是询问医生要求转院的原因，医生只是说，到时间了，住院十几天也差不多了。同一间病房的患者家属告诉她，这是惯例，“那些陪床的阿姨说，她们也是够时间要转院了，都是说住十几天就要转。”
●5月许婉婷的父亲情况最严重时，出院医嘱写着“外院进一步治疗”。讲述者供图
同在广东的林慧已经熟悉这一“惯例”。她的父亲2021年底因颈椎肿瘤手术入院，留下高位截瘫的后遗症，无法自主呼吸，需要长年依靠医用呼吸机，几乎一刻也离不开医院。两年多时间里，林慧说，父亲至少转过20多次医院。
每次转院都像是打一场仗。有时她连拨好几个电话，也找不到一家有床位的医院。有一次转院，她好不容易联系上另一座城市的三甲医院，可以让父亲接受更好的治疗，但3、400公里的距离，加上父亲要用的呼吸机，随车医护人员等，救护车要收8000元的转运费用。车上也只能使用较简易的医疗装置，躺在担架床上的父亲呼吸一急促，她就紧张；路上红灯时间稍长，她也紧张，“恨不得车子赶紧飞过去。”
她不愿意让父亲拖着一堆医疗器具，奔波辗转在医院与医院之间，可是没办法，“医生说规定就是这样，我们住得最短的就是15天，说达到了医保报销的额度，再住下去就会超了。”
转院次数多了，林慧后来知道，医生说的医保报销政策指的是，近几年大规模推广的DRG付费改革。
DRG的全称是“疾病诊断相关分组”，它根据患者的疾病诊断、治疗方式、病情严重程度、并发症等情况，同时考虑患者的年龄、性别等影响因素，把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者，划分成一个病组进行管理。
国家医疗保障局2021年发布的DRG细分组方案里，分了628个疾病诊断相关组。各个城市的医保部门会根据情况，再进一步细分。例如因为脑中风入院的患者，如果医生给的诊断是“脑血管病溶栓治疗”，患者的医保报销费用就跟这一个分组相关。而每个疾病分组的报销额度取决于，各地过去三年这一病组里，患者的平均治疗费用。
从2019年开始，医保局在30个城市推行DRG付费试点改革。2021年发布的三年计划，要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展新型的医保支付方式改革工作。
过去几年，“住院15天被要求转院”的情况其实并不罕见。今年1月，中国政府网曾发文表示，有网友留言，亲属每次住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。还有医生反映，DRG付费改革后医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人。
国家医保局针对这一问题几次出面回应。今年4月，医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到，医保部门从未出台“单次住院不超过15天”的限制性规定，对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院，群众可向当地医保部门举报。
考核下的医院和医生
许婉婷没投诉过医生，“他们也没办法，也不只我一个人，全部人都是这样子。”她数过，父亲生命的最后8个月，他们一共转院16次，平均15天就得转院一次，“有两家医院住得久一点，住了20天左右。”
每次转院前，许婉婷都会找医生说情，希望尽量延长父亲的住院天数。“我每次都不想走的，转院了，我爸爸每次都要重新做一遍入院检查，病重的情况也不例外，对爸爸来说很痛苦，我看着他这样也很痛苦。”
过去患者住院，是按治疗项目付费，项目越多，医院收入越高，国家医保局称这一方式容易诱发“过度医疗”，而DRG是将复杂的临床诊疗尽可能标准化，设立一个平均支付标准，保证患者得到合理、必要的治疗。
但一个矛盾点在于，不可能每个人生病的情况都能框在标准内。
赵强是南方某一线城市三甲医院的内分泌科医生，他提到，DRG付费改革推行之后，“你如果认真检查病人肯定会超（额）。”他所在的科室接触最多的是老年患者，基础疾病多，呼吸系统、循环系统、消化系统可能都有问题。“假设一个老人心脏、肾脏都有问题，按DRG支付方式，他可能就需要分两次入院，医保才能覆盖。”
他解释，医生要填写一份病案首页，包括一个主要诊断和多个次要诊断。主要诊断按医保局要求，需要选择“消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病诊断”，DRG付费主要依据的就是主要诊断，次要诊断包括合并症等等，诊疗费用会相应缩减。“两种病你一起治了，对患者是好的”，但赵强表示，在医院角度，这次治疗就可能亏本。
许婉婷父亲这样的脑梗患者，需要长时间卧床静养，还容易出现肺部感染、心力衰竭等并发症，会增加抗菌药物的治疗费用和各项检查费。南方医科大学2022年发布的病例研究显示，这类患者大约从住院第9天开始，医保结算转为亏损。而DRG分组目前并不考虑住院天数，赵强说，“所以住得越久就越容易超出DRG额度，我们当然还是希望病人能快点达到出院标准。”
超过的治疗费用怎么办？赵强说，DRG结算只发生在医院和医保部门之间，“超出来的不可能找患者要，医院层面就要自己承担，医院又会分到各个科室，科室会分到医生头上。所以如果没有按照指导去诊疗的话，通俗一点来讲，医生就要扣钱了。”
上海市肺部肿瘤临床医学中心的医生谭强发视频提过这个问题，谭强是瑞士苏黎世大学的医学博士，是国内顶尖的胸外科医生之一。有一个月他做了近80台手术，平均每台手术的收入低于500块钱。结果，医院医务科通知他因为医保DRG，他治疗的一位食道癌患者费用超标，多出来的1万4千块钱，将从他的工资里扣除。
河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉也公开表示，因为医保支付方式改革，医院面临巨额亏损，2022年亏损费用达4300多万元。她所在的重症医学科更是亏损重灾区，有医生称，“收一个赔一个。”
这让一些医生也开始忧虑一个问题，人没有办法选择生什么病，高龄患者，疑难、合并症多的患者怎么办？
经济观察报曾报道，一位天津的医生遇过一位老年患者，有胃肠道肿瘤与心脏病，仅胃肠道肿瘤治疗就可能超出DRG额度，如果在同一家医院治疗心脏病，超额更大。老人被多家医院推诿，最后托关系以自费方式入院治疗。
首都医科大学公共卫生学院曾在2020年4月发布论文研究，DRG支付下，医生对不同健康状况的患者提供的医疗服务均显示不足，且不足程度随着疾病严重程度的增加而增加，所以DRG更有利于疾病严重程度较低、健康状况较好的患者。
赵强说，自己所在的医院没有出现推诿重病患者的现象，但他发现，近两年医院的工作强度更大了。医院本身就有床位周转率的国考指标，而在DRG支付考核和医院生存的压力下，“就会要求医生提高效率，尽快把这个病人给治好，送他出院，空出床位再赶紧接下一个病人。”
生命的价格
许婉婷父亲的状况一天天坏下去。年底寒潮来袭时，父亲左边身子依旧无力，肺部感染愈发严重，切开的气管被痰堵住，憋得嘴唇发紫，只能紧急送进ICU抢救。从ICU转到普通病房没几天，许婉婷又带着父亲转院了。
她不是没考虑过自费，父亲的其中一位病友不用医保，得以在同一家医院住了四个月。但她算了一下，发现自己承担不起全部医疗费用。父亲刚抢救回来进入康复期时，住院十来天就要支付几万块，后来父亲病情加重陷入昏迷，需要做血液透析，透析机用一天就得花一万块。
许婉婷的母亲几年前已经去世，她是独生女，为了照顾父亲，她辞了工作，生活全靠一点积蓄。父亲躺在病床不能动弹，她一个人没办法24小时照护，找了一位护工帮忙，每月又得支付几千块。她说得无奈，“自费很贵的，普通人家是做不了，要有钱才可以。”
●许婉婷父亲在医院接受血液透析滤过治疗。讲述者供图
医院同样需要计算每一分钱。有医生在接受媒体采访时形容，除了治病救人，自己还要做会算账的会计，需要时刻平衡、控制患者的手术和住院费用。
赵强如今很少给患者开全身检查项目，一些老人没什么大病，但总觉得不安，怀疑自己身上有问题，“这种可查可不查的，患者又坚持做，就会建议他们转去专科查，像呼吸道疾病就去呼吸内科，不集中在一个科室。”填写病案首页时，他也会格外注意每个诊断的前后顺序，像糖尿病、高血压一类往前写，能报销的钱会多一些，“尽量选择一些看起来比较重的诊断。”
生命的价格有时也会体现在一个弹簧圈上——中国新闻周刊报道，一场脑动脉瘤手术中，患者的瘤内已经填充了多个弹簧圈，达到DRG付费的盈亏线，医生们开始有了不同考量，有人认为可以不继续填，风险较小，但再填充医院就会亏损，有人则坚持再填一个，确保手术万无一失。双方在手术现场争论了十几分钟。
如果从整体数据上看，DRG支付是表现良好的。今年6月，南京市医保局举行了一场报告会，媒体报道称，这是国内首场关于DRG执行情况的公开“体检”。会上统计，2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元，省人民医院等例均治疗费用同比下降，南京市医保局负责人总结，“除了药品和耗材，医疗、医技、护理和管理费用都有上升，说明还有降费空间。”
在国家医保局看来，随着老龄化时代的到来，医疗保险短期和长期收支平衡都难以保持，DRG替代项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。
“DRG的出现，其实是给我们的扩张式发展的医院一个新的契机。”北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰在医学论坛上表示。但他也承认，DRG存在先天缺陷，比如业内担心的推诿重病患者，因超额不敢使用新的医疗技术，阻碍医学进步，“没有一个管理模式是完美的。”
夹缝之中，5月，许婉婷再一次带着父亲转院，他的气切管口始终没能封管，身上又插了胃管，脖子、腹股沟都插了医疗管道。刚住院时，父亲还能睁开眼，虽然说不出话，但每天会对她做口型，说自己想回家。她毫无办法，只能看着父亲衰弱下去，昏睡的时间越来越长。
第16次转院后，许婉婷的父亲昏迷，被送进ICU。几天后，6月8日，父亲去世。
过去一个月，她给父亲办了葬礼、注销户口、领了骨灰，似乎都结束了。回到家，一切还停留在父亲入院前的那天，他的眼镜、书本、平时吃的药都还原样放在桌上。她又哭了一场，忍不住一遍遍责怪自己，如果最开始就把父亲接回家，他是不是还能舒服点过完最后的日子？
她得不到答案了。