美国国务院移民签证及外国人登记申请表
（第一部分）
1.姓 名, 中间名
中间不要有空格 ,中国人无,填(N/A)
2.曾用名(已婚的填写娘家姓)
如无出现在法律文件上的曾用名,不必填写,以免加长背调时间.填N/A
3.本国文字的全名,
4.生日(月-日-年),
5.年龄,
6.出生地（城市或县镇）, （省）, （国家）
7.国藉
8.性别
女
男
9.婚姻状态
单身(从未结过婚) 已婚 寡/ 鳏居 离婚 分居
选择Married,
包括当前婚姻,我曾经结过几次婚 （填1）
10.您打算在美国的长期住址
(包括邮编的详细地址),以及目前居住此一个人的名字/此人的电话号码
11.您希望绿卡邮寄的美国地址
如果与第10项不同,请填写详细地址及邮编,以及居住在此一个人的名字(如果与第10相同,填N/A)
12.目前职业.
退休填retired
13.目前住址(街)(城市/县镇)(省)(国家)
No. 888, Xueyuan Road, Haidian Dist. Beijin,China
家庭电话号码 办公室电话 如无填写N/A
14.配偶姓 配偶名 配偶中间名,
15、配偶生日(月-日-年)及出生地
16、配偶的住址（如果与您的不同）
填Same as mine
17、配偶的职业
退休填（retired）
18、 结婚日期(月-日-年)
19.父姓 父亲名 中间名
中国人无中间名,填(N/A)
20、父亲生日(月-日-年)
21、父亲 出生地,
22、父亲目前住址
如果去世填N/A
23、去世年份
24.母亲姓, 名， 中间名
中国人无中间名,填(N/A)
25、母亲生日(月-日-年)
26、 母亲出生地
27、目前住址,去世填N/A
28、 去世年份
29.填写所有孩子的信息,
姓名(名字中间不要有空格) 生日(月-日-年) 出生地 （孩子的住址如果与您的住址不同）
相同的填Same as mine
30.你16岁后在国内外居住时间超六个月的所有地址,
第一行全部填写N/A即可
31a.第14项和第29项中将与您一起赴美的人名
即将与您一起参加面签的人名,如无填N/A
31b.第14项和第19项中将不与您一起,稍后赴美的人名,将不与您一起参加面签,一年内参加面签的人名
填N/A
32.过去十年工作情况,
（从最近工作开始填写.从未工作第一列全部填写N/A即可）
公司名称 公司地址,可详细可简单(如忘记) 职务 从(月年) 至(月年)
你打算在美国从事何种职业？填写UNDECIDED
33.教育状况,
从最高学历开始填写，如受过高中以上的教育,高中及其以下可省略不填
学校与地域 起止日期 学习专业 学位或证书
会说和读的语言
所属专业协会组织,
34.曾服兵役情况
部门,无填N/A 服役日期,无填N/A
部队名称/位置,无填N/A 兵种,无填N/A
35.列出以前曾经到过或居住过美国的日期, （如从未去过美国,填never.）簦证类型,A number(如果有),
（第二部分）
36．你的姓： 你的名： 中间名：（N/A）
37．你的曾用名: 有曾用名的填写曾用名，没有的填 None。
38．用中文填写你的名字
39．美国申请人的姓名，地址，电话号码
40．美国法律管理签证的签发要求每个申请人说明他/她是不是任何一个特别阶级的成员，这些阶级是被拒绝进入美国的。这些被拒绝入境的阶级被概括描述为以下几项。 你应该仔细阅读下面的清单并且对每一项回答yes或no.你给出的这些答案将会帮助领事馆官员对你是否有资格获得签证作出决定。
除非其他在法律允许的情况下，以下几种情况中的外国公民是没有资格接收签证的，下面的这几种阶级适合你吗？
A . 外国公民携带对公众健康重要性的传染性疾病；没有在美国法律下出具任何接受过接种疫苗的可支持性文件；外国公民有身体或者精神上的疾病，这些病会造成或者很可能对公民个人或者其他人的人身或财产构成威胁；嗑药者或者隐君子。
选“NO”
B. 外国公民被叛过罪行或者承认犯过罪，包括道德败坏和违反与法律有关的控制药物，或者是贩毒者的配偶，儿子，和女儿，在过去五年里清楚这种罪行的情况下从贩毒活动中获取利益；被宣判两种或两种以上的罪行，因为这些罪行总共被判处五年或者五年以上徒刑的外国公民；计划来美国从事卖淫、商业诈骗或者在过去的10年里参与卖淫或拉皮条的外国公民；现在或者曾经是一名不法贩毒者在任何一种控制药物上。
在美国犯了严重的罪行，并且宣称已经免除起诉。在过去的24个月内作为外国政府官员服务期间有责任或者直接颁发一定严重的违反宗教自由的言论；总统指出她/他在一个严重的人口贩卖的活动中扮演一个很重要的角色,要不然就是蓄意帮助，怂恿，协助或者在这种贩卖人口活动中与贩卖人口者串通，或者是贩卖人口者的配偶，，儿子，女儿在过去的五年里明知违法活动的情况下从贩卖活动中获得利益。
选“NO”
C．外籍人士试图进入美国从事间谍活动，阴谋破坏，违背出口管制，恐怖活动，颠覆美国政府，或者其他违法行为；是共产党员或者跟共产党和其他极权政党有关系的外国公民；参与过纳粹迫害和种族灭绝；从事过种族灭绝的人；目前被国土安全部指定是恐怖组织的一员或者是代表的人员。
党员选“YES”，不是党员选“NO”
D．很可能成为公众负担的外籍人士
选“NO”
E．外国人寻求进入美国的目的是为了有技术或无技术的劳动力的工作，并且没有被劳工部所认可；外国医学院毕业的还没有通过ＮＢＭＥ考试或者与此相等的考试，试图进入美国进行一些医疗服务的外国公民；作为一个健康理疗工作者，没有从CGFNS 或者与此同级别的被认可有能力独立颁发证书的机构获得证书，并试图进入美国从事这方面的工作的外籍人士。
选“NO”
F．在过去的五年里没有出席关于驱逐出境或者他难以承认的审判的外籍人士；试图寻找或者已经得到了签证，或任何一个可以进入美国的方式，试图通过欺诈或隐瞒歪曲实情得到移民好处的；故意帮助者任何其他国家的公民在违反法律的情况下进入或者试图进入美国的；在1996年11月30或以后以学生签证进入美国公立初等学校就读，或者在美国公立中学就读而没有付给学校费用的；在INA 274C 的条例下遭受公民刑法处罚的。
选“NO”
G．永久没有资格成为美国公民的外籍人士；战争年代背离美国逃避服役的的人。
选“NO”
H． 外籍人士先前在过去的5年里被指令免除职务，而后在过去的10年里又一次被罢职；外籍人士在过去的10年内不法出任职务并被责令免职后，在过去的20年内第二次被免除职务的；被判处一级重罪并责令免职的；曾经不法滞留美国超过180且少于一年，在过去的3年里主动离境的；在过去的10里不法滞留超过1年或者总计1年的。
选“NO”
I．外籍人士来美国是为了实行一夫多妻制，拒绝接受给在境外的美国籍的孩子监护，而这个人被美国法律赋予在合法的监护权下，或者外籍人士有目的的帮助其他人做这样的事情；违反法律和规则的情况下在美国境内投票的人，自愿放弃美国国籍以此来逃税的人。
选“NO”
J．外籍人士曾经是交流互访学者，没有完成2年国外定居的要求。
选“NO”
K．外籍人士被司法部长裁定故意做了轻佻的难民庇护申请。
选“NO”
L．外籍人士曾经命令过，执行过，或者物质上资助违反法定程序的行为，政治残害和其他针对海地人民的暴力行为；直接或者间接帮助支持过任何一个作为FARC.ELN. or AUC而出名的在哥伦比亚的组织；
选“NO”
41．你有过犯罪记录吗？选“NO”
42．你有曾经在美国口岸被拒绝入境吗？选“NO” (08年10月20日修改)
43a.你有社会保障号吗？有选“YES”并把SSN号填在横线上。没有选“NO”，下面问你想要社会保障总署分配给你一个社会保障号吗？这里应选“YES”。
43b.我授权国土安全局，社会保障署为我分配一个SSN和签发一张社会保障卡。选“YES”
[*备注 已在DS-230表格中申请社会安全号码（SSN）的移民签证申请人无需向社会保障署（SSA）再次申请。
44．有人帮你填此表吗？有选“YES”并提供此人的姓名，地址和你的关系。没有就选“NO”。
45．此题不用填，面签拆包时会让你签名
