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中医问诊单
(请填写当前症状。如有特殊情况注明,如有不会填写的注明。选择的选项请用红色加亮)
一、基本情况
出生年月日: 性别:
身高: CM 体重: kg
A、目前感觉到一切不适、跟正常人不一样的是什么?(不要有肚子咕咕叫,可能跟我要治的哮喘无关的这类想法,症状有无关,由医生判断,而非你判断。)有无其它伴随证状?此次问诊最想解除什么证候?
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?外伤史?
D、血统(华人注明老家省份,移民多久,出生地)
二、详细问诊病情 (可多选)
眼白血丝: 有 无 呈丝状 呈糊状
方位
(方位:男左眼女右眼,以瞳孔为中心,以上面为12点钟下面为6点钟方面,请别人描述血丝方位、是由眼眶向瞳孔发展还是相向、血丝粗还是细、长还是短)
眼白色泽: 有青阴或青点 部位
有黑影或黑点 部位
有黄斑 部位
白亮光泽
昏暗无光
面色: 青 黄 赤 白 黑
水润 暗晦 枯涩
(一)寒热情况(可多选)
1 、 平时比一般人怕冷 冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)
冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器) . 平时容易感冒 、怕风.
平时背部冷. 添衣近火仍觉冷 平时怕,但添衣近火能感暖
2、发热: 体温升高 体温不高自觉热感 午后或入夜自觉热感
发热下午为甚 夏天特别怕热 夏天不怕热
寒热往来 高热不退 低热持续
3、寒热往来: 时间固定 ( 昼热夜冷 昼冷夜热 固定时间热
固定时间冷)
时间不固定 开始冷现在热 开始热现在冷
(二)汗出情况
平时易汗出,活动后尤甚 平时不出汗 睡时汗出
醒后汗出 只是头有汗出 手足心汗出
半身汗出( 左半身 右半身 上半身 下半身)
汗出味道难闻 汗有颜色(什么色? )
汗出后精神如何:
(三)周身不适情况:
1、疼痛的部位: 头顶 头左侧 头右侧 前额部
头后部 胸骨后痛 左肋痛 右肋痛
双肋痛 上腹部( 左 中 右)
下腹部( 左 中 右) 腰( 左 中 右 双)
四肢关节(注明哪一个)
浑身痛
2、疼痛的性质: 胀痛 刺痛 冷痛 灼痛 隐痛 绞痛
重痛 空痛 酸痛 固定痛 走窜痛
3、疲乏情况: 乏力、汗出、口渴
乏力、懒言低声或无语>、纳差吃得少或吃不下、不想吃>
4、头晕情况: 有 无 目眩 头晕伴有目眩 头重
偏头痛( 两边 头顶 后脑 额前)
5、胸闷情况: 闷 夜间加重
4、耳鸣: 近期突然有 长期有 声音大 声音小 按耳声音觉小
按耳声音不变 耳聋( 近期才出现 早年病后发生)
重听 ( 近期才出现 持续很久)
5:目: 目痒 ( 很痒 微痒) 目痛 ( 剧痛 微痛)
目眩 黄昏视物不清 视一物为二 视物不清
(四)、饮食、口味情况
1、饮食: 食欲一般 食欲不振 食欲较好 食欲旺盛
喜清稀饮食 喜干躁 饮食 饮食喜甜 饮食喜咸
饮食喜酸 饮食喜辣 饮食喜温、热
饮食喜冷、凉
2、口味: 口淡乏味 口苦( 晨起 夜半 全天口苦)
口甜 口咸 口腻
3、口渴: 口渴饮水较多 口渴但不欲饮水 口渴饮水多而不解渴
口渴饮水多反而更渴 口渴喜冷饮 口渴喜热饮
4、口感: 口粘腻 口干 偶而咽喉干躁 咽喉干躁明显
夜半时咽干 睡觉流口水.
5、最近饮食饥饱味口情况如何?
(五)二便情况
1、大便: 大便每天一次 大便每天二次 大便每天二次以上
大便二天一次 大便三天一次 大便4---10天一次
大便偏干 大便稀溏或完谷不化 大便先干后稀
大便硬如算盘子呈颗粒状 大便软而成条形 大便排解迅速
大便排解正常 大便排解困难 大便排解粘腻、不爽、下坠
大便时肛门灼热 大便成方条形 大便含暗红色
大便头或尾有鲜红色血 大便沉水 大便浮水面 大便色黑
大便色偏土黄 大便色青或绿 便完不久又有便意
肛门热 肛门痒 大便失禁 有脱肛 有外痔
2、小便: 小便清淡 小便色黄 小便不畅 喝完水后很快就想小便
小便淋漓不尽 刚解完不久又想再解 无夜起小便
夜起小便一次 夜起小便二次 夜起小便二次以上
小便时涩痛或余沥不尽 尿床 尿失禁
(六)睡眠情况:
1、失眠: 病人不易入睡 睡后易醒 醒后再难入睡 醒后能迅速再入睡
时时惊醒 无梦 少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)
多梦(梦寐纷纭) 恶梦(有时会从梦中惊醒)
2、晨醒后: 精力充沛 早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿
3嗜睡: 困倦易睡 朦胧不清醒 饭后神疲困倦易睡
4、梦: 多梦 少梦、无梦 有梦、醒来不记得
有梦、常做同样的梦( 飞 摔跤 掉下坑 打架 吵架
杀人 被杀 有血 坐船 在水里 火 吃饭
做房子 ……)
如果可能的话请详细描绘常做的梦境:
(七)劳逸、情志情况:
1、劳逸: 身体消瘦 身体肥胖 容易疲劳 困倦乏力 腰膝酸软
动则气喘(或上楼、或跑步时) 平时不爱活动 喜欢坐着或躺着
2、情志: 遇事理智、冷静 遇事冲动、易怒 性格外向,乐观开朗
性格内向 抑郁 多愁善感 爱叹息则舒 烦躁不安
(八)舌诊情况
1、舌体: 舌体正常 舌体瘦小 舌体胖大 有齿痕 不懂描述
2、舌质: 舌质正常 舌质淡 舌质红 舌青紫 舌绛红
舌尖红 舌边尖红 不懂描述
3:舌苔: 舌苔薄 舌苔厚 无舌苔 花剥苔 舌苔白
舌苔黄 舌苔灰 舌苔黑 舌苔水滑 舌苔干燥
舌苔腐腻 不懂描述
(九)男女科情况:
1、月经: 问诊时是否在经期 月经时间每月准时而至
月经时间提前(7天以上) 月经时间推后(7天以上)
月经先后不定 月经量正常 月经量偏少 月经量偏多
月经淋漓不尽,断断续续 月经颜色淡红 月经颜色鲜红
月经颜色污黯 月经颜色呈黑色 月经有紫黑色块状物
月经前3---5天胸肋胀痛 月经前3---5天小腹胀痛
月经来时有小腹刺痛感
2、带下: 带下色白、量多、质清稀、无臭味 带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽
带下色红粘稠或红白相间、微有臭味 带下如豆腐状、 鼻涕样
3、胎产情况: 有孕史 无孕史 有流产史 习惯性流产
哺乳时少乳或无乳 近期有药物避孕
母乳喂养期小孩子身体情况如何(有无严重发烧、有无湿疹、有无厌食)
无性欲 性欲旺 胎产情况是正胎产及哺乳期妇女问诊情
况,不在此阶段的,除有特别因素,一般可不填>
男子: 遗精( 有梦 无梦) 滑精 早泄 博起无力
阳萎 睾丸痛( 遇冷加剧 一侧偏痛) 半年内性生活多
半年内无性生活 无性欲 性欲旺
(十)五脏证状
1、肝: 两胁下痛,痛引小腹 目视不明 耳鸣 心有恐惧 耳聋
面颊肿 关节肿痛 肌肉容易抽筋 头晕 干呕
2、心: 心胸内痛 胁下支满 胸背肩胛间痛 两臂内痛 胸腹胁下
与腰相引而痛 多悲伤 眩晕晕倒 不受惊而悸 多自笑
3、脾: 腹痛 食后腹泄 四肢倦怠萎软 腹满肠鸣 溏泻
食不消化 身重 饥饿感 肉痛 足痿不收不能步履
行动多抽筋 脚下痛
4、肺: 鼻息不利 喘咳 咳喘逆气 端肩喘息 背痛
汗出恶风 胸中痛 气短 耳聋 咽干 皮肤痛
发寒热 汗出 咳动肩背 有痰鸣
5、肾: 四肢逆冷 腹满 面色正黑 小便不利 大便难
腹大胫肿 身重 嗜睡 腰痛 腹痛 腰骶痛
膝挛 足根痛 骨痛按之不解 肩背项强痛 眩晕晕倒
(十一)全身具体部位感觉情况:
1、面: 红 黄 白 黑 青 (他人远看,面部整体颜色感觉)
2、眼: 瞳仁色灰 白睛色青 色黄 有血丝 有瘀斑
有隆起 白晴有黑点 眼下睑色青 上下眼皮肿
3、舌: 肥大 瘦 尖红 滑湿 有齿痕 干 苔腻
黄苔 白苔 中有裂纹 舌下筋脉曲张
4、齿: 整齐 龃龉 有缝 颜色黄或黑
齿痛 活动 有斑 无力
5、耳: 鸣 聋 痒 痛 流水 左 右
6、目: 干涩 昏花 眩晕 流泪 痛 痒 左 右
7、口: 苦 干 酸 无味 溃疡 流涎
8、鼻: 不通 流涕 凉 热 左孔 右孔
9、咽: 干 痛 痒 吞咽困难
10、胸: 满 闷 胀 痛 骨痛 热 凉
11、乳: 胀 痛 增生 肿块 左 右
12、胁: 胀 痛 热 凉 左 右
13、小腹(脐以下正中腹部): 胀 满 痛 肿 硬
14、少腹(脐以下或脐边的两侧边腹部): 胀 满 痛 肿 硬
15、男子外阴: 肿 胀 痛 热 凉 炙 坠胀 挛缩
16、心: 烦 悸 慌 紧 痛 凉 热
17、心下(心窝下方腹腔内): 满 闷 堵 胀 烧
18、胃: 胀 痛 满 酸 凉 热
19、头: 痛 晕 麻 木 昏 沉重
20、颈项: 僵 痛 酸重 不能转动
21、肩: 痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 左 右
22、臂: 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热 左 右
23、手: 掌心凉 掌心热 干 出汗 麻 颤 指痛
甲痛 萎缩 左 右
24、背: 痛 酸 重 胀 凉 热 左 右
全背 靠颈部 后心一小块
25、腰: 酸 重 痛 胀 凉 热 左 右 中间
26、腿: 酸 重 痛 胀 凉 热 左 右
麻 木 僵 软 抽筋 内侧 外侧
27、膝: 酸 重 痛 胀 凉 热 左 右
软 骨痛 无力
28、足: 掌心凉 掌心热 干 出汗 麻 颤
指痛 甲痛 萎缩 左 右
29、足跟: 酸 重 痛 胀 凉 热 左 右
30、足趾: 酸 重 痛 胀 凉 热 左 右
(十二)发病规律情况:
1、 病情无规律
2、 病情发作规律情况: 病情冬季加重 病情冬季减轻 病情夏季加重
病情夏季减轻 病情下午加重 病情夜晚加重
病情遇热加重 病情热冷加重 病情活动后加重
病情活动后减轻 病情休息后加重 病情休息后减轻
病情饮酒后加重 病情饮酒后减轻
病情与情绪有明显关系 其他规律情况自行写明
(十三)青春痘或脸上新长疙瘩
1、 痘发部位(最初及目前最严重分别写明)
鼻子周围 嘴角周围 左脸颊 右脸颊 额头 人中 下巴
全脸
2、 痘色
红 头部有小白点 暗红 有溃烂(非人为挤破)
(十四) 还有详尽事宜上面未列出,请自行填写如下: