美国的医疗系统所面对的，不是需不需要改革的问题，而是如何改革的问题。合理的改革，却只能基于对改革对象正确的认识。
在2010年5月8日的演讲中，奥巴马总统这样说到：“我们被整个保险行业随意提高保险费率和减少保险服务范围绑架的太久太久了。”（For too long, we have been held hostage to an insurance industry that jacks up premiums and drops coverage as they please）。在别的场合，奥巴马总统也不止一次用到“邪恶的医疗保险公司” （Evil Insurance Company） 和“随意提价”（Arbitrarily Raising Rates ）等短语。
在实际运作中，医疗保险公司能否真如总统所言，随意提高保险费率？随意提高保险费率，对于保险公司自身的生存和发展，又会产生什么样的影响？
在我看来，美国商业医疗保险业，在医疗改革之前，是市场无形的手和政府有形的手共同作用的产物。政府对这个行业的限制，包括依据反垄断法使医疗保险业无法形成垄断市场，也包括各州保险部门对卖给本州的医疗保险所做的各种规定，还包括保险部门对各种在市场出售保险计划承保项目及保费费率的审查。既然美国商业医疗保险没有垄断市场，那么市场这只手在商业医疗保险领域起的作用和在别的商业领域是相似的。每个商业医疗保险公司的运营受到法律的限制和市场的制约。
市场有它的竞争机制和它自己的逻辑。是否购买某个保险公司的产品，以及购买哪种产品，虽然受到个人经济状况的制约，却完全出于消费者自己的意愿。哪怕雇主医疗保险计划，最后是否决定参加，也仍然由员工自愿选择。医疗保险公司不能也无法强迫任何人购买他们的服务。
医疗保险公司因其固有的复杂性，发生错误的几率高于其他保险行业。又因其与大量病人发生直接联系，无论是一线服务人员业务欠佳，还是一线服务人员负面的态度，都会引起诟病。然而，如果一家医疗保险公司“随意提高”保险费率，那么第二年，客户必将从另一家公司购买保险。保险公司还需要对股东负责，糟糕的客户服务造成的负面宣传必将影响股票价格和投资价值。另外，如果一家保险公司不遵守合同，消费者可以直接向州保险监管部门（Department of Insurance)报告，也可以直接起诉这家保险公司。
医疗保险公司也是利润的追逐者。足够的利润会吸引越来越多的公司参与到保险业，从而形成激烈的竞争。在这样的竞争下，费率太高，没有人购买；费率太低，必然亏损，从而被挤出保险市场。医疗保险公司保险计划的定价，是运用统计方法，根据大量数据，计算调节而成的。随意提高保险费率，在商业医疗保险公司的运作中，是根本不可能的事。在市场这只大手的掌控之下，没有任何合法的商业领域能够变成一个邪恶的行业。
奥巴马总统一边声称医疗保险公司是“邪恶的”，一边立法强制美国居民购买医疗保险。他的逻辑，经不起推敲。
2013年11月，俄亥俄河畔
