胰岛素抵抗和脂质代谢异常

• 超过 42% 的 40 至 59 岁美国女性的 BMI ≥30 kg/m2
• BMI正常且中心性肥胖（定义为腰围≥88 cm）的绝经后女性比没有中心性肥胖的女性死亡风险更高。
• 只有 7.2% 的中年女性自我报告每周运动达到建议的150分钟/周。
• 久坐超过 8 小时/天，所有因素死亡和 CVD 死亡风险显著增加。

胰岛素抵抗或者后来发展成 2 型糖尿病的病人，会同时发生一系列相互关联的脂蛋白异常相关，其中包括 HDL 胆固醇降低、 small LDL 颗粒, 以及甘油三酯水平升高。这些血脂异常特征中的每一个都与心血管疾病的风险增加有关。大量富含甘油三酯的 VLDL 肝脏分泌增加和 VLDL 清除受损似乎在这种血脂异常的病理生理学中具有重要意义。小而致密的 LDL 颗粒来自 VLDL 前体的血管内处理。

虽然饮食和运动等行为干预可以改善糖尿病血脂异常，但对于大多数患者来说，需要药物治疗才能达到治疗目标。

ADA（美国糖尿病协会）诊疗指南 建议在初次诊断糖尿病时以及之后每 5 年（如果 40 岁以下）筛查血脂，如果有异常，则应更频繁地筛查。

糖尿病人或者有胰岛素抵抗的病人，是否开始他汀类药物，应该基于心血管风险而不是低密度脂蛋白胆固醇水平。在临床 已有心血管疾病的 患者中，无论血脂水平如何，都应将他汀类药物治疗添加到生活方式干预中。

目前建议对 40 岁以上的糖尿病患者应该使用他汀类药物。对于 40 岁以下的患者应计算其心血管疾病发生率的风险，从而做出决定。

胰岛素抵抗（也称为代谢综合征），是许多 2 型糖尿病病例的基础。这些病人通常表现出致动脉粥样硬化的风险模式，包括高总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯以及高密度脂蛋白胆固醇 降低。这些血脂异常特征中的每一个都与心血管疾病风险增加有关，因而，心血管疾病是 2 型糖尿病患者死亡的主要原因。

胰岛素抵抗可能通过影响几个因素在糖尿病血脂异常的发展中发挥关键作用。

在胰岛素抵抗和 2 型糖尿病中，脂肪组织中游离脂肪酸的流出增加和胰岛素介导的骨骼肌对游离脂肪酸的摄取受损会增加脂肪酸流入肝脏 。游离脂肪酸水平升高相关的胰岛素抵抗发生在高血糖症发作之前，也就是说病人在知道自己有糖尿病之前就可能已经产生了血管病变。

HDL 胆固醇水平降低与冠心病 风险直接相关。 HDL 颗粒的许多功能可能有助于直接的心脏保护作用，包括促进细胞胆固醇流出和直接的抗氧化和抗炎特性。

现代社会中越来越多的人有各种程度的腹部肥胖。过高的游离脂肪酸在肌肉或肝脏中造成过多的脂肪沉积（脂肪细胞的储存能力已经饱和）。

血浆甘油三酯每增加 1 mmol/l，男性患冠心病的风险增加 32%，女性风险增加 76% 。

巨噬细胞被吸引到异位脂肪沉积区域以吞噬脂肪细胞，从而引发慢性、低度炎症状态。 脂肪细胞因子的释放增加，如肿瘤坏死因子 (TNF)-α，或保护性脂肪细胞因子的产生减少，如脂联素 adiponectin ，都被认为介入了胰岛素抵抗发病机制。脂联素水平随着腹内脂肪堆积而降低，而随着健康饮食模式和运动而升高。低脂联素水平与高循环水平的胰岛素、IGF-1 和促炎细胞因子相关，所有这些都会导致肥胖和胰岛素抵抗相关的合并症。 

 2 型糖尿病的发病率与炎症标志物水平升高相关，包括 C 反应蛋白、白细胞介素 (IL) 6、纤溶酶原激活物抑制剂 1 (PAI-1) 、肿瘤坏死因子 (TNF)-α 、趋化因子（趋化促炎细胞因子）。脂肪因子（从脂肪组织释放的因子）会刺激炎症活动，这与胰岛素抵抗有关 。强化生活方式干预已被证明可以减少炎症标志物 。

他汀类药物降低胆固醇水平，同时也有这方面的抗炎特性。

在类风湿性关节炎或银屑病患者中，与其他药物相比，使用抗炎、改善疾病的抗风湿药物（如 TNF 抑制剂和羟氯喹）可降低糖尿病发病率，也似乎证明了这个炎症理论。

Relation between plasma cholesterol concentration and six-year coronary heart disease risk in 361,662 men (ages 35 to 57) screened during the MRFIT study. There is a continuous, positive, graded correlation between the plasma cholesterol concentration and coronary risk. To convert plasma cholesterol to mmol/L, divide by 38.5.

Data from: Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:2823.

Adjusted incidence of type 2 diabetes mellitus in 5990 males in relation to BMI (in kg/m2) and the level of physical activity (in kcal/week). The risk of type 2 diabetes was directly related to BMI, while regular exercise was protective except for in males with a BMI below 24 kg/m2. Data from: Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 325:147.、、