微侃医林 119：杂志快餐 4 — 静脉注射抗菌素是否比口服优越

1 静脉注射抗菌素是否比口服优越？ 2 抗菌素疗程多长？ 3 住院病人血压高，是否需要处理？ 4 气道粘液块与死亡率。 Can the Future of ID Escape the Inertial Dogma of Its Past? The Exemplars of Shorter Is Better and Oral Is the New IV。 Open Forum Infectious Diseases, Volume 10, Issue 1, January 2023, https://doi.org/10.1093/ofid/ofac706 Published: 29 December 2022 这是关于抗菌素的一篇综述。作者探讨的问题是： 1 抗菌素是不是一定要用很长时间？ 2 静脉注射是不是比口服抗菌素好？ 这里的传染科医生，一遇到什么骨髓炎，菌血症，往往用静脉注射抗菌素4-6个星期。他们也没错，uptodate 很多时候就这么推荐，但是我常常不以为然。 为什么抗菌素需要用那么久？ 如果有效，几天就可以杀死细菌。如果没效，再久也没用，反而增加其它细菌耐药性。感染性骨髓炎也许应该久一点, 因为药物不容易进入骨髓。但是一定时间内进入骨髓的抗菌素太少，无法杀死细菌，同样再久也没用。 唯一的办法就是抗菌素用到最高剂量，选择容易进入骨髓的抗菌素，使骨髓抗菌素达到有效浓度。如果能达到有效浓度，疗程就不需要那么久。如果最高安全剂量，还是达不到有效浓度，再久也没用。 我一向认为，静脉注射抗菌素，并不比口服抗菌素优越，只要细菌对口服抗菌素也敏感。静脉注射起效快。但是几个十几个小时后，口服抗菌素就起作用。过了这个时间，静脉注射抗菌素就没有优越性。同样的剂量，静脉注射抗菌素，血液浓度高。 这也好办，增加口服抗菌素剂量就行。 以前我经常和传染科医生争论。大部分时候没用，有时候他们也听我的，把静脉注射改为口服，把疗程缩短。 这是疗程比较。肺炎只需要3-5天，蜂窝组织炎5-6天，肾盂肾炎5-7天，菌血症7天。 后两个病，惯例用抗菌素至少14天。骨髓炎清理术后10-21天,这里往往用6个星期。 把口服抗菌素与静脉注射抗菌素比较。骨髓炎9个随机临床试验,口服抗菌素和静脉注射抗菌素效果一样。菌血症10个随机临床实验。 8个实验，口服和静脉注射一样好。 2个口服更好。心内膜炎3个随机临床试验，2个口服和静脉注射一样好。 1个发现口服在降低死亡率方面更好。 这篇综述的标题是：Can the Future of ID Escape the Inertial Dogma of Its Past? The Exemplars of Shorter Is Better and Oral Is the New IV （传染科的未来，能否摆脱过去的惯性教条？ 新的典范是短疗程更好，口服就是新的静脉注射）。作者大概和我一样，对于传染科的教条、惰性惯性感到头痛，感到无可奈何。 我把这篇文章转给传染科医生，希望他们以后能有所改变。他们比我刚来的时候，已经改变多了。我就满足吧。 Clinical Outcomes of Intensive Inpatient Blood Pressure Management in Hospitalized Older Adults JAMA Intern Med. Published online May 30, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.1667 病人收进医院，血压高，应不应该处理？ 这是JAMA Internal Medicine 第二篇关于这个问题的研究文章。第一篇文章的结论是病人入院后治疗升高的血压，增加心肌梗塞，急性肾功不全。我认为那么文章的结果无法证明作者的结论。以前侃过那篇文章（微侃医林83 ）。 现在这篇文章的证据有说服力。这是流行病学调查，回顾性群组研究（retrospective cohort study ）。研究人数是66140人。结果是： 如果病人入院前血压正常，入院后继续用家里的降压药。 如果病人在医院血压升高，医生如果治疗，结果是增加死亡率，ICU 入住率，中风和急性肾功不全发生率，升高脑钠肽和心肌酶。哪怕收缩压超过180，治疗也是有害无益。采用静脉注射药物控制血压，不良后果比口服更糟糕。 除了ICU 入住率和急性肾功不全外，其它差别都没有统计显著性。ICU 入住率，主观因素太大，无法知道送进ICU是因为担心血压太高，还是因为降压的不良后果。严重一点的急性肾功不全，增加了0.4%。 增加率很低。但是这个研究，即使没有证明治疗住院病人血压有害，至少证明了没有利。 与口服降压比较，静脉注射药物降压后果更差，死亡率上升，心肌酶升高。 这篇文章改变了我一贯的作法。 以前入院后病人血压高，我往往要处理。一般是给一个药，或者口服，更多时候是静脉注射，血压超过160 就给。 现在我大部分时候不管了。一天，一个护士来短信，说一个病人的血压170-180，要不要处理。 我说NO。但是第二天，看见病人血压仍然是170-180，而且病人有点神智不清。根据这篇文章，血压高，如果没有症状，可以不处理。这个病人我可以认为有症状，还是开了一个药Norvasc. 群友1 ：这个是指多少岁以上年龄？ 清医：平均年龄74 岁。准确一点, 病人年龄 74.4 ± 8.1。最低年龄66岁。 群友2：如果血压高，但无明显不适症状，是否需要吃药。 清医：任何研究的结论建议，只适用于所研究的群体。这个研究的群体是住院病人，入院前血压正常，入院后继续服用平时的降压药。不是住院的病人，血压高，不管有没有症状，都应该治疗。目标是血压至少低于140/90，能保持在120/75更好。 Airway-Occluding Mucus Plugs and Mortality in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease JAMA. 2023;329(21):1832-1839. doi:10.1001/jama.2023.2065 这篇文章研究慢性肺阻病人，气道里的沾液，对死亡率有什么影响。这是一个很奇怪或者偏门的研究。 追踪9.5年（表 2）。与气道里没有沾液相比，气道里有1-2 砣沾液，总死亡率增加51%。 有3砣或者更高，总死亡率增加98%，差不多翻倍。这个比较没有排除其它影响因素 ( unadjusted)。气道里有粘液的病人组，支气管炎更多，严重慢性肺阻者更多，肺气肿更多，气道阻力更大(表1)。 排除这些影响因素（Adjusted）, 与气道里没有沾液相比，气道里有1-2 砣沾液，总死亡率增加15%。 有3砣或者更高，总死亡率增加24%。这个结果更准确。 将近10年，有一点沾液痰液，死亡率增加15-24%。增加虽然不算太高。但是一点小小的痰液，就让慢性肺阻早死的危险性升高， 不可思议。 群友3：请问气道里的痰液和吐痰多是一回事吗？ 清医：可以说是一回事。气道的痰液多，吐痰就多。不过，如果完全吐出来了，自然就不会增加死亡率。但是完全吐出来的可能性太小。 群友3： 谢谢。稍微安心一点。不过老爸已经91岁了，活着就是赚。 清医；如果你老爸气道里有两坨痰，与其它气道没有痰的91岁大爷比较，活到100岁的机会减少15%。 群友4：如果没有入院治疗，有无办法让家人帮忙排痰（除药物外）？ 清医：要帮助排痰就是治疗原有的疾病，防止复发加重。另外如果空气污染严重，出门带口罩。有一个药乙酰半胱氨酸（Acetylcysteine）, 可以打断痰液蛋白二硫键，使痰液变稀容易排出。这个药一般只对住院病人用几天。