病人 1：女，60多岁。主要过去史是下肢血栓栓塞（DVT), 曾经发生4次。另外有很强的家族史。这个病人有遗传性血栓形成倾向（Hereditary Thrombophilia）。
一天，在拼多多买了几套便宜衣服，在家里试穿。穿上20多分钟后，两只手臂起皮疹。又过了十几分钟，呼吸困难。赶快吃了一颗抗过敏药 Benadryl。这个病人大概有过敏体质，经常过敏，不然家里不会有抗过敏药。吃了药，还是没有用，赶快到当地医院。
到了医院，氧饱和度88%。于是查了一大堆，其中一个是D二聚体。D二聚体高了一点。这个医院的医生想排除肺动脉栓塞。那里不能作CT血管造影，也不能做通气灌流扫描（V/Q scan), 当晚把病人转到这个医院来。
第二天接手。看了这个病人的入院志，感到荒唐。D 二聚体作为诊断肺动脉栓塞的手段，敏感性强，特异性差。血栓栓塞可以使D 二聚体升高，炎症也可以使D 二聚体升高。D 二聚体阴性，也许可以排除血栓栓塞包括肺动脉栓塞（现在不是那么肯定）。D 二聚体阳性，并不能肯定是有血栓栓塞。是不是需要作检查，排除肺动脉栓塞。按照医学思维。首先得看看这个病人肺动脉栓塞的可能性有多大，基础概率有多高。计算肺动脉栓塞可能性，有一个 Wells Score。有没有癌症，下肢瘫痪，卧床不起，局部疼痛，水肿，是不是排除了其它可能性，等等。分数越高，肺动脉栓塞可能性越大。
补充一下下肢瘫痪。如果短期卧床不起，下肢血栓栓塞可能性增加。但是瘫痪长期卧床，血栓栓塞的发生率反而下降。这是人体的自我保护机制。长期卧床不起，血液凝固性下降，降低血栓栓塞发生率。熊冬眠，并不会发生下肢血栓栓塞，是同一个道理。
这个病人有血栓栓塞家族史，自己曾经发生血栓栓塞4次，可以说是一个危险因素。但是他的Wells Score分数很低，病人还在服抗凝药，病人肺动脉栓塞的可能性仍然很低。
同样重要的是，病人D二聚体升高有原因。过敏引起炎症，炎症引起D二聚体升高。
这个转病人的医生，大概没有这些概念。看到D二聚体升高就想要排除肺动脉栓塞，很多医生都是如此。
已经转过来了，就按既定方针办吧。即使是我接电话，我也不会拒绝。因为医院欢迎病人转过来，不管医疗上是否必要。病人给医院带来金钱，给我带来金钱。
查房，我对病人说：他肺动脉栓塞的可能性太小，不过还是查吧。我没搞懂这个转病人的医生为什么要求作V/Q Scan，而不是作更精确的CT 血管造影。收他的医生也要求什么就作什么，不会问这个问题。我也不想纠正。因为我认为毫无必要排除什么肺动脉栓塞。
下午V/Q Scan 出来，说没有肺动脉栓塞。一般V/Q Scan报告是说可能性大小，但这次放射科医生说没有肺动脉栓塞。不知道放射科医生为什么这么报告，也许和我想法相似。
让病人出院。我开玩笑说，以后不要图便宜，便宜无好货。
病人 2： 男，93 岁，没有过去史。一天，左边耳痛，看家庭医生。家庭医生给他开抗菌素复方新诺明。这是很老的药，是甲氧苄啶和磺胺甲恶唑组合药，我们当学生时就在用。虽然老，现在也偶尔用用，主要是针对耐药金葡，但是不主张给老年人用。耳朵感染，基本上不用这个药，不管年轻年老。用了几天，出现少尿，呼吸困难，来到医院。收入院。入院诊断和治疗计划是：
1：肺水肿，上利尿剂。
2：急性心衰，找心血管会诊。
3：肺炎，上了抗菌素Cefepime。这是强效广谱抗菌素，我一般避免使用，除非有明确的指征。
4：急性肾功不全。
看完入院志，看了看化验。肌酐3.8左右，白细胞正常，肌钙蛋白 0.15。脑钠肽3000 左右。90多岁的人，脑钠肽正常值应该是800 左右。病人的脑钠肽增加了4倍左右。老的脑钠肽，正常值是100，这个病人就是400左右。400 看起来小菜一碟，3000看起来就是庞大的数字。病人是第一次住院，无法和以前的化验结果比较。93岁才第一次住院，这个病人大概很健康。此外，没有看到胸片。既然没有胸片，这个肺水肿是怎么诊断出来的？
看完，写了一个清单，需要搞清楚的问题。
1 有没有肺水肿？ 查病人肺脏，作一个胸片。
2 有没有肺炎？
3 急性肾功不全病因是什么。
4 心衰原因是什么？
5 肌钙蛋白升高的原因是什么？
查房。病人已经去作心脏超声波，压力实验（Stress test) 去了。心血管医生往往比我查房早，动作快。他们是干的多挣的多，我是干多干少都一样。
病人的女儿儿子在病房。问了一下，和入院志说的差不多。不过，我还是糊里糊涂，搞不清楚病人究竟是什么毛病。
下午，看了一下胸片，肺脏基本正常，没有肺炎，没有肺水肿。心脏超声波，病人有严重的主动脉瓣狭窄。 压力实验，病人有比较大面积的心肌缺血（ischemia)。读完报告，我的第一反应是，这个病人该不该作换瓣手术？ 该不该作冠脉造影。我认为大概没必要.但是只有问了病人才知道。另外，我怎么认为都没用，心血管医生决定。
第三天查房，大爷在病房。刚进去，还以为我走错了房间。93岁的大爷看起来就70多岁，身体不胖不瘦，眼睛有神，说话中气足，笑呵呵的，一点不象个肺水肿心衰冠心病病人。回答问题清清楚楚，叙述病史有条有理，比他女儿强多了。他入院前6天，左侧耳朵有点痛，家庭医生开了复方新诺明。 第二天就开始少尿。第三天第四天第五天，两臂和背上发痒起皮疹。第6天早晨7点钟左右，突然呼吸困难，像是要窒息。于是来到医院。 没有咳嗽咳痰发烧发冷，没有胸痛。以前从来没有呼吸困难。没有心脏肺脏肾脏疾病。
查体：肺上没有啰音；胸骨上方左侧，有收缩期杂音；下肢没有水肿。另外，看了一下耳朵，没有发现异常。不过，我看耳朵的本事有限。
听完病史，查完体。终于弄清楚病人怎么回事。这个病人，首先是耳朵痛，有没有感染不知道。家庭医生给复方新诺明。这个药引起急性肾功不全，叫间质性肾炎（interstial nephritis）。然后又引起皮肤过敏反应。第六天又引起血管性水肿。这叫一型过敏反应，可以引起咽喉水肿，呼吸困难,甚至窒息死亡。一型过敏反应一般是用药十几分钟就发作。这个病人为什么过了几天才发作？假设病人是第一次服用复方新诺明，身体要几天才产生抗体IgE。这只是假设。因为我找不到其它解释。
病人没有肺炎，没有肺水肿。肌钙蛋白升高怎么回事? 因为病人有冠心病。皮肤过敏，一型过敏反应，导致心脏工作负荷增加，另外暂时缺氧，加上病人有主动脉瓣狭窄。引起轻微的心肌损伤。脑钠肽升高又是怎么回事？也许一直都高，因为主动脉瓣狭窄，导致心房心室扩张。实际上，脑钠肽只是稍微高一点。
这个病人，不需要抗菌素，不需要利尿剂。他的主动脉瓣狭窄和冠心病，不需要手术，不需要冠脉造影。吃药就行。他没有一点症状。不作手术，说不定还可以活几年十年。作手术，说不定就死在手术台上。
给大爷和他儿子女儿讲述了一下我的推理，特别是复方新诺明引起的连锁反应。说到心脏，大爷说他不想作手术。我说完全同意。
我停了抗菌素和利尿剂。再观察一天，看他有没有什么反复。下午看心血管医生的逐日志，说不作手术，不作冠脉造影，只是药物治疗。
第四天，让病人出院。 推荐给耳鼻喉门诊。我还是想把耳朵问题解决，究竟有没有感染。有就由耳鼻喉科医生治疗，免得以后又惹麻烦。
如果不把诊断搞清楚，按照肺炎肺水肿心衰治疗，可能还得住院3-4天。更重要的是，抗菌素利尿剂对大爷有害无益。
两个病人，过敏反应明明白白。在我之前，没有一个医生注意到。
