故国，我的大学 （九）

诊断学是我们最早接触临床的学科，因为我们在诊断学课程里安排有临床实习，就是要到附属医院去见病人了。高年级同学告诉我们这不叫实习，而是见习，将来我们吃住在医院的时候那才是实习。当时山西医学院有两个附属医院，我们卫生系的见习是在第一附属医院。第一附属医院与医学院只隔着一条小街，叫康乐街。医学院的北门面向康乐街，穿过康乐街就进入了附属医院的家属院，再向右拐就是医院。第一附属医院在当地被叫做山大医院，应该是山西大学医院的缩写吧？因为山西医学院曾经是山西大学医学院，在山西省有极高的知名度和威望，边远的穷乡僻壤也知道山大医院。曹连吉老师在讲解剖课时给我们讲过一个小故事。医学院化学教研室的一名老师被下放到农村，当地村民也搞不清医学院和医院的区别，都互相传说这位化学老师是山大医院的，那就是大夫喽。有一天，村民把他找到家里帮助看病，病人是一名妇女，不知何故导致尿潴留，排不出尿，被尿憋得躺在土炕上都不敢翻身。他并不懂医，如果拒绝看患者会给他带来政治问题，他只得硬着头皮上。当他弄清楚是排尿有问题的时候，常识告诉他患者需要导尿，可他并不知道临床上是怎么操作的，他就想了个土办法。他让人找来一段长一点的自行车气门芯，再让人烧一盆开水，把气门芯放在开水里消消毒，然后把气门芯小心翼翼地插入患者的尿道，刚把气门芯插入一半，尿就哗哗地流出来了，村民们立即翘起大拇指：“真不愧是山大医院的大夫，水平就是高！”曹老师讲这一段是想说女性尿道短而直，导尿相对比较容易，如果患者是男性，尿道长而弯曲，这位化学老师未必能把尿给导出来。

基本的物理诊断手段就是视触叩听，我们主要是跟随老师学习用这些手段检查病人。视就是看，看到病人口唇青紫，就意味着病人处于缺氧状态。触就是摸，最常见的就是摸脉搏，计数每分钟的脉搏次数，大抵相当于心率。另外一个常见的触诊是摸腹部和女性乳房，看柔软度，有无压痛，有无肿块。叩最常见于用手指叩击胸廓，呼吸科的老师带我们练习叩诊。不是用手指直接敲患者，而是将左手中指平放在患者身上，用右手中指叩击左手中指，老师要我们练习怎么用右手腕发力，体会敲击的力度。我们有时敲击不准，右手中指没有准确地敲到左手中指，老师就让我们练习，然后一个个地敲给她看。当时我们都练会了叩诊，但因为是见习，并没有机会在患者身上用上。后来在临床实习有新来住院的病人时，带教老师就安排我们实习生写病例，其中就有一项要我们叩心界，就是用叩诊的方法勾画出患者的心脏“界限”。叩击胸腔时听到一种空洞的声音，但是叩在心脏部位时则听到一种沉闷的声音，在空洞和沉闷之间的界限我们要用笔划个记号，将多个这些记号连起来就是一个心脏的轮廓，可粗略知道患者心脏大小是否在正常范围之内。

这个呼吸科的女老师很严厉，我们经常挨她批评。有一次我们要见一名肺癌患者，见患者之前，她在会议室向我们介绍该患者的基本情况，她手持一张X光片说，“这是一个肺部的Cancer”。有的同学笑了，可能是觉得没有直接说肺癌而是说肺部的Cancer这件事好笑，但老师非常严厉地批评了我们，“这有什么好笑的？我们在讨论病人你们笑什么？”。在当时都是尽量不让患者本人知道自己得了癌症，所以老师避免说“癌”这个字。当我们进入病房面对病人时，一名同学哪壶不开提哪壶，当着病人和家属的面问：“老师，这就是那个肺癌病人？”患者家属立马难过地背过身去，老师也没有搭理这位同学，继续讲解病人特征。回到会议室，她声色俱厉地批评了这个同学：“你犯了一个严重的错误，怎么可以这样把病情透露给患者？”。还有一次，她严厉地批评过我。当时在会议室讨论鼻窦，她向我们提问有多少个鼻窦？我坐在后排随口说了一句：“八九十来个吧。”她恶狠狠地冲着后排问：“谁说是八九十来个，来，解释解释来，都哪八九十来个？”我吓得低着头一声不吭。她想得到的答案是四个，即额窦、蝶窦、筛窦、上颌窦。上颌窦非常明显是左右两个，筛窦象海绵似的，里面充斥着多个窦腔，所以我说出一个不定数的答案。

学习头部解剖时，我们重视神经和血管都是从哪个窟窿眼进去，又从哪个窟窿眼出来，主要精力都放在脑膜脑室脑组织的解剖。我们对鼻窦不重视，诊断学里才又提到鼻窦，这才又提醒我们脑袋的骨头大都是空心的。在榆次市专医院耳鼻喉科临床实习时，见过一个年轻的女孩子患有鼻窦炎，头痛，有些发烧，医生怀疑她的左侧上颌窦发炎化脓，要用生理盐水对上颌窦冲洗，我很好奇怎么冲洗，看得非常认真。医生吧一个很粗很长的穿刺针头从左侧鼻孔向左向上斜向刺入，我可以听到清晰的钢针刺透骨头进入上颌窦空腔的声音，医生用一个大号注射器向上颌窦冲生理盐水，盐水从左侧鼻孔流出，患者自己手持托盘接住流出的盐水，水里有一绿色脓团在托盘里打着旋转。当我们学习解剖面对一颗颅骨时，我们看到的都是完整的额骨和上颌骨，根本就看不到骨头里面的空心洞，也看不到鼻子，只有鼻骨和一个鼻子部位的黑窟窿，根本就想象不到可以用一个钢针从鼻子穿入上颌窦。当时感慨，我们学到的基础知识是有限的，一定要虚心呀。还有一次在口腔科实习，看到一个下伙子肿着个左脸进来了，老师介绍说是间隙感染，当时不明白什么是间隙，学解剖时也没有听说腮帮子有一个解剖结构叫间隙呀？老师说你们回去查查书。我们的书都拉在学校了，也没有带到实习医院。只有两周的轮转，离开了口腔科就把这事给忘了。刚刚我才又上网搜了一下，间隙感染就是颌面部疏松软组织感染，多继发于口腔牙源性感染如智齿冠周炎和扁桃体炎等。其实这种感染在别的部位就叫蜂窝织炎，也不知是哪位大神建议把口腔周围的叫间隙感染，也许跟其它的蜂窝织炎相比有它的特殊性吧。

最后，听就是听诊，要用听诊器。我们去见习时往往是身穿白大衣、头戴白帽子、前胸挂着个听诊器，自我感觉都很好。冬天时医院通向户外的大门都挂着一个厚厚的大门帘子以御寒。有一次我很粗暴地从里面推开大门帘子，恰好一个年轻小伙推门进来，被我吓了一跳，正要发作，见是我这么一个年轻的“医生”，他立马低下头来闪身而过。有的患者不知道我们是似通不通的见习生，连实习生都不如，但有些老病号都久病成医了，他们能看出来，明知道我们只是来长见识的，不是来给他们看病治病的，但他们都积极配合，没有表现出不耐烦，有的甚至还鼓励我们在他们身上反复练习，还非常自豪地说：“我的这个病可不是在哪儿都能见到的”。有一个患者手腕部位的动脉做过类似于搭桥的一种手术，造成动脉血液分流。我们把听诊器放在他的手腕上，可以听到异常血流造成的呼呼的风声。心脏病患者如果有瓣膜关闭不严，心脏收缩射血时就会有血液因瓣膜关闭不严而反流，听起来就像皮球漏气似的，心脏每跳动一下，就听到“扑哧”一声。一名同学还把听诊器给患者自己听她的心脏跳动声和漏气的扑哧声，老师也没表示反对。那是1988年的冬天，医患关系真是好，可十年不到，当我上研究生时，我临床的研究生同学谈到医患关系时，感慨以前医生被称为“白衣天使”，现在却被叫做“白狼”，那是九十年代中期的大连。

内分泌科见习时印象最深的是甲状腺患者。甲状腺功能亢进，简称甲亢，是一名女性患者，消瘦，第一眼给人感觉患者眼睛很亮，眼球突出，这是甲亢的典型症状之一。老师让她平直伸出双手，手背向下，再把一张报纸放在她手背上，只见报纸抖动不止，发出簌簌的声音。老师让我们摸她手腕脉搏，比正常人快出许多。该甲亢患者症状极其典型，就像是按照教科书的指导来发病的。在另一个病房我们还见到一个相反的病例，甲状腺功能低下（简称甲减）。咋眼一看患者极度肥胖，年龄都看不出来了，当时她不是躺在病床上，而是坐在一把椅子上，我们走进病房她也不知道，因为她嗜睡，闭着眼睛，歪着脖子，脑袋一颠一颠地奋力在喘气，老师跟患者的丈夫说，“你看她睡的，好了，别打搅她了。”我们就都退出病房了。当时的第一感觉就是，这个患者将不久于人世了。待到下一周的见习课时，我们再进同一病房，坐在椅子上嗜睡的患者已经不在了，在病床上坐着一名中年女子，正和家属聊天，仔细一看，这家属不就是那位嗜睡患者的丈夫吗？原来病床上的患者就是那位嗜睡的甲减患者，可她根本就不胖啊。老师解释说，她不是肥胖，而是甲状腺功能低下造成的粘液性水肿，看起来像是肥胖。只有一周时间，这个患者就已经变成了另外一个样子了。

我们课后讨论时，都感叹甲状腺激素功能这么强大，补充上就让人焕然一新了。内分泌的疾病都这么典型，治疗效果又这么好，将来能干内分泌科医生是不是很爽啊？晚上在宿舍室友们又对甲状腺素的调节机制讨论了一通，大家对下丘脑-脑垂体-甲状腺的调节轴的发现佩服得五体投地。下丘脑分泌一种激素叫促甲状腺素释放激素，通过下丘脑与脑垂体之间的血管门脉系统将该激素运送到脑垂体，刺激脑垂体释放另一种激素叫促甲状腺激素，该激素则直接作用于甲状腺，促进甲状腺激素的合成和释放。如果甲状腺素浓度过高，又会抑制下丘脑和脑垂体对甲状腺素合成的刺激作用，这正是典型的负反馈调节。甲减时粘液性水肿与水钠潴留有一定关系，而水钠代谢调节的肾素-血管紧张素-醛固酮系统则更邪乎，涉及到肾脏、肝脏、肺脏、肾上腺多个器官，首先是肾脏感受到低钠，就向血液里释放一种酶叫肾素，在血液里将肝脏释放出来的血管紧张素原切去一小段，变成血管紧张素I，肺脏另一种酶可以将血管紧张素I再切去一小段，就变成了血管紧张素Ⅱ，它以刺激血管收缩升高血压而著名，但它也刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，醛固酮又作用于肾脏促进水钠重吸收。这个系统始于肾脏，最后通过醛固酮又反作用于肾脏重吸收钠以利于低钠恢复到正常水平，实现一个负反馈调节，目的是纠正低钠状态。我们都认为这才是真正的生理调节，这是人体多器官陆海空三军协同作战的一个典型战例。我们在卫生系的专业课儿少卫生里，老师有给我们讲了这两个反馈调节轴在儿童发育中的作用。生命的最基本特征就是个细胞组织器官系统协调一致，如果一个人被肢解后再缝到一起，这些器官就无法再协调了。但是如果把这些器官的主要细胞分离出来，这些细胞之间的功能协调通过共同培养和分开培养就能对比出来。可惜，在器官水平上就不是这么简单了。

诊断学的课堂教学和临床见习都是由内科各科室负责。而前面我提到的我们都很感兴趣的性病是在皮肤科，因为性病都有皮损。皮肤科教学时数很少，我好不容易才想起老师的模样和声音。只有一个印象，就是他讲到皮肤对机体的防护作用，皮肤表面有正常菌群，对我们的皮肤健康是有益的，有的人洗澡洗得过于干净了，破坏了皮肤正常菌群的屏障保护作用。而我们在临床实习时在皮肤科只有两周时间，还真就赶上有性病患者来过，但为保护患者隐私，要到一个密闭的小屋检查，我们实习生不准进。最近我看到一本回忆录，作者Charles Hoffman是泌尿科医生，从这本书我了解到一点性病常识。书中介绍说1937年开始用磺胺药治疗性病，但是很容易发生耐药性。二战结束后，青霉素供应量上升，1950年代性病患者数持续下降，很多性病治疗中心都关门了，很少能看到新病例-首发梅毒 （Primary syphilis），能看到的主要是老患者潜伏在体内的梅毒螺旋体造成的继发梅毒 (Secondary syphilis)。首发梅毒患者感染后血清学检测梅毒阳性需要30天以后。而皮肤表现较早，感染后最早10天最晚30天能看到皮下无痛硬结，医学上叫下疳，医学院的学生都不认得下疳了，有一次一名患者来到诊所，他一眼认出是梅毒，赶紧让学生来看。这名患者是个牙医，给梅毒患者治疗牙齿时染上梅毒，可能那时候的牙医不带手套吧？不管是首发梅毒还是继发梅毒，只有在发病阶段梅毒才有传染性，血清检测阳性只是抗体阳性，并不意味着有传染性。作者家的保姆就曾得过梅毒，但已经得到有效治疗，所以他继续雇佣该保姆给他家做饭看孩子，因为他相信家人不会被保姆传染上梅毒。

另一种常见性病是淋病，英文名叫Gonorrhea,使人想起腹泻的英文名Diarrhea，都有rrhea，腹泻是从消化道向下泄，拉稀了，淋病就是生殖道拉稀了，淋漓向下滴，淋病，在男性有尿痛、尿道烧灼感，在女性淋球菌可以沿着生殖道上行到输卵管造成感染，不孕，有时需要手术。在1960年代，性病发病又反弹了，作者认为是与避孕药的普及有关，因为好多妇女误认为避孕药也可以杀死性病病原体，她们就放弃了避孕套，而避孕套才是性病预防的有效措施。作者Charles Hoffman曾经是美国医学会 （American Medical Association）第127任主席。在他任医学会主席期间，于1972年秋还接待过中国医学代表团，团长可能是吴蔚然（Dr. Wu Wei-Jan）。1974年夏他也曾到访中国的几个城市，包括大连，他在书中拼写为Darien。作为专业人士，他对中国性病患病情况感兴趣。吴阶平介绍说在过去的几年他只看到几个病例，还都是国外输入病例。他对中国消灭性病很感兴趣。马海德给他做了详细介绍。 他自己在书中也做了一个总结：主要是政治运动于医学实践相结合。比如，48小时之内关闭所有妓院，女人不化妆不穿鲜艳性感的衣服淡化性色彩，没有婚前性行为，人们都忙忙碌碌无暇顾及性。他还在书中介绍了上海女工断肢再植后还能打乒乓球拉手风琴的故事，曾预言中国是即将醒来的巨人。他还曾经受尼克松总统之托前往苏联访问。

医学院的学生需要死记硬背的知识点太多，都学傻了，不像工科院校的学生那么虎虎有生气。我们宿舍的西山大侠因为家是太原的，认识一个在方便面厂做销售的朋友，提议我们做方便面买卖，从厂家批发价买进，在各大学市场价销售，很多学生手里有粮票，我们一包方便面换2斤粮票，再到小饭馆将粮票卖掉。我负责太原工业大学的销售，我发现工大的学生比我们医学院的学生活泼多了，他们把我围了个严严实实，我带去的一箱方便面根本就不够卖，我只得喊话女生优先。课外活动我们也比不了工科院校，足球比赛我们的校队踢不过人家，就是山西省大学生歌咏比赛，两个代表我们医学院的也排名垫底，第一名是太原机械学院的，有的同学评价他选唱的《故园之恋》比陈汝佳的原唱还好。1989年太原市的学生上街游行也是从太原理工大学和山西矿业学院开始的。不记得是五月的哪一天晚上了，来自上述两所学校的游行学生来医学院串联，他们试图砸开我们宿舍楼的大门，我们在睡梦中被惊醒，但他们被我们的年级主任谢老师和校团委书记程老师成功分化诱导，闯入后没有更暴力，我们也没有随他们出去游行，我听到他们有人抱怨，“也太板了，就这还不去游行”。不过，没过几天，我们医学院自己也成功地组织了一场声势浩大的游行队伍向太原市政府开拔。后来停课了，一大早就出来游行了，在太原市五一广场，我眼见一名中年妇女自言自语，“这就对了，大学生早就该这样了”，说完就跨上自行车赶着上班去了。