在美国当前的医疗保险改革中，有个重要的概念/系统似乎没有得到“应有”的重视，
这就是所谓的“single-payer system (SPS) - 单一付款人制度”。数年前在修公
共卫生硕士学位时，SPS 曾作为重要议题引起大家很大的兴趣，在比较了几个发达
国家所采用的医疗保险体系后，讨论的焦点集中在为什么美国不采用SPS。
为了避免讨论中常见的有意/无意的混乱，先搞清楚SPS的定义。
根据美国国立医学图书馆的医学主题词（MeSH）词库，SPS是： 以单一资金来源支
付卫生保健提供者。其范围可以是国家的，如加拿大的制度，或是以州，社区为基
础的。付款者可以是政府部门或其他实体，如一家保险公司。其优势包括为病人和
卫生保健提供者简化行政工作，导致节省大量的管理费用。
所以，SPS并不一定意味着政府或政府机构提供或控制卫生保健服务。基于病人和其
医生的需要，SPS支付私人或公共部门的医疗卫生人员及其提供的服务。
值得强调的是，不可将SPS 与“socialized medicine - 社会化的医学(SM)”混为
一谈 。所谓SM是指如美国退伍军人管理局(VA)，或英国保健系统的制度，医生和医
院为政府工作，由政府发工资 。而SPS仅指医疗保险（或支付医疗卫生服务）的资
金通过一个单一的公共（即政府）机构提供。不幸的是，常常有人用socialized medicine
来“警告”美国老百姓，政府的医疗保险改革就是要国有化医院和医生，是社会主
义的制度，确很方便地闭口不提美国的退伍军人医院体系，尽管政府每年都为VA提
供大量资金，因为没有一个政客愿意冒不支持/同情退伍军人的政治风险。美国的VA系
统在医院管理的许多方面是处在领先地位的。
目前，美国是高收入的工业化国家中唯一没有采用某种形式的SPS，公共医疗保险的
国家，同时，美国的医疗保险体系也是最昂贵的，弊病最多的。说到这里，很自然
地就会问到为什么。美国历来自诩在社会制度与管理体系方面是最严格/严谨的，君
不见，即使是美国药厂研制的新药，在欧洲通过药检后，也仍然要在美国花巨资再
次进行几乎同样的药检。
SPS作为一种可供选择的医疗改革建议在美国辩论了几十年，但始终是只听楼梯响，不
见人下来。道理很简单，如果美国象其它发达国家一样采用SPS，年年获利巨丰的美
国保险公司将是最大的输家，它们将不复存在。健康保险业和它们在国会的受赞助
者们，多年来为了转移这种改革要求，坚持认为美国应采取一种独特的美国解决办
法，就是保护私营保险公司利润的有美国特色(不只是中国有特色呀)的医疗保险体
系，从而避免SPS在美国的实现。
当然，经过这么多年的摸着石头过河，美国医疗保险制度面临空前的危机，证明保
险公司独家经营的“市场调节”把越来越多的美国人排除在医疗保险之外，或是负
担不起，或是不具被保资格，终于到了千夫所指，众怒难犯的地步了。
奥巴马在2003年时，作为州议员曾公开支持SPS 的改革，但作为总统，现在倡导的
是 “public option -公共选择(PO)”，就是打破保险公司独家经营的局面，设立
政府/或政府授权的机构管理的保险系统，(有些象过去常在中国听到的双轨制或两
条腿走路?)，关键在于引入真正的竞争机制，确保所有的美国人都能有负担得起的
医疗保险。关于SPS 几乎就没有进行过辩论，更未受到媒体的报导。开始时，这在
民主党内部引起很大争议，认为要改革医疗保险制度就要做得彻底，要清除以盈利
为目的的保险公司。医生团体也积极主张SPS ，这样可以节省他们用来应付保险公
司的时间与金钱(据估计可高达30%以上)，而集中精力医治病人。听上去很有道理。
奥巴马及其顾问们花了许多时间精力来解释自己的策略，改革不可能是要么全部，
要么全不。理论上再好的方案也得能向老百姓解释清楚，在美国做公众公关的人们
常被提醒，一般的美国人的“理解能力”相当于小学4~5年级学生的水平，SPS 和SM好
像都差不多，社会化就等于社会主义；而更重要的是，改革方案得能在国会获得支
持并通过才行，保险公司多年来在部分议员身上投资的累积效果不可低估，克林顿
夫妇的前车之鉴就是明证。如此的策略，基本平息了党内的这种改革比须一步到位
的分歧。
奥巴马向公众解释，如果是白手起家的话，他一定会选择SPS，既能保证全民享受医
疗保险，也可以有效地控制医疗保险费用，如同其它发达国家一样。但作为总统，
他不能不考虑目前美国的医疗保险行业提供了大量的就业机会，在当前的经济形式
下，另起炉灶的做法恐怕既会加剧就业市场的困境，也会给不少人现在享有的保险
项目带来不可避免的冲击，政府也不可能在短时间内取代现行的医疗保险体系。(录
相连接http://www.youtube.com/watch?v=l7wTDK-LwqE)
美国人喜欢听到自己“有权力”的说法，所以,PO的最大卖点恐怕就在“选择”二字。
相连接http://www.youtube.com/watch?v=l7wTDK-LwqE)
美国人喜欢听到自己“有权力”的说法，所以,PO的最大卖点恐怕就在“选择”二字。
奥巴马推动PO的基本原则要点是，所有的人都必须有医疗保险，保险公司不能拒绝
任何人；对那些满意于自己目前的保险项目的人，他们仍然可以继续享受；对于负
担不起保险费用的公司及个人，政府将提供补贴；由于有了真正的竞争，保险公司
无法再垄断价格，保险费用必然会下降。当然，关于如何实施这些原则，像如何支
付，怎样制定保险标准，还有待国会制度具体的细节。
从表明上看，好像奥巴马是避重就轻，放弃SPS而取其次。其实，开始摆在桌面上的
东西只是意思意思而已，桌面下的交易/谈判是不可避免的。当医疗保险改革的进程
在国会几次面临困境时，都有人出来说，不应该把SPS过早地拿掉，应该作为一把尚
方宝剑保留，随时可以警告替保险公司游说的人们。但如果听听美国公众的意见的
话，多数的人还是对PO更放心。本来嘛，现在谁能说的清哪里/什么是社会主义，哪
里/什么是资本主义。上周在街头征集支持医疗保险改革的签名时，一位同伴和一位
路人在讨论SPS的可行性，恰遇一位俗称“red neck-红脖子”的中年人路过，他冲
我们连声大喊，“你们是communist-共产主义”。见其状可笑可怜，便问道，你见
过真正的共产主义吗?他满脸涨红，拔脚而走。如果有政府干预就是社会主义/共产
主义，那还要国家干吗，首先军队就得改为私人的。布什的国防部长在伊拉克倒是
试过，钱没少花，仗没赢不说，连校级军官都因为参与舞弊而身陷囹囫。
PAUL KRUGMAN，那位获得2008年诺贝尔经济奖，并在中国曾“舌战群儒”的经济学
家，周四在纽约时报撰文谈及奥巴马的医疗保险改革方案遇到的困难时指出，许多
美国人不仅不理解奥巴马的主张，他们也不理解当前美国的医疗保健体系是如何运
作的。政府在这方面的介入不但不是什么“激进的步骤”，而是政府已经介入了，
政府的介入恰恰是目前的体系能够得以运作的原因。正是美国政府作为“单一的”
付款人支付Medicare，这个为美国全部65岁以上的人提供医疗保险的项目。保险公
司是不原意承保这些被定义为“medical losses”的人的，尽管人人都有父母，大
部分人都会幸运地进升到这个阶层。 说这样的保险公司不通人情一点儿都不过分。
在民主社会，能得到大多数人支持的法案未必是最好的，常是彼时彼地最可行的而
已。而杰出政治家的本领就在既要起领袖的引导作用，也要看风向，识时务，做到
坚持原则，经过必要的讨价还价，才能实现改革的初衷。奥巴马的做法，减弱了当
初相当一部分人对他能否区分竞选与管理政府所需的不同技巧的耽心。
今天看到纽约时报的报导，美国众议院能源和商业委员会在星期五下午9时05分批准
了一个有里程碑意义的健康立法，可能最终为约95%的美国人提供医疗保险，并建立
一个新的政府主办的保险计划。两党议员同意，必须制止私人保险公司阻止数以百
万计的美国人获得负担得起的医疗保险的做法，保险公司将必须接受所有申请者，
不能因为个人的医疗记录或当前所患疾病而收取较高的保费。所有保险公司将提供
由联邦政府确定的最低受益计划，关键在于使几乎所有美国人都将享有保险。(注，
这只是一个委员会的议案) 听上去很象一位网友所说的，这次集中在“全民”享有，
不是“全面”享有 。
议长佩洛西今天说，“健康保险业的繁荣(glory)日子即将结束。”哈，早晚的事儿
吧。
