流感大爆发的完美风暴
到目前为止，全世界猪流感患者的总数已经超过两万（世界卫生组织，六月五号，Influenza A(H1N1) - update 44链接出处），但死亡率维持在0.6%左右。从美国的统计数据看，今年的流感规模比前几年小，死亡率差不多，很低，应该问题不大。
但它的特点是一株新出现的流感病毒，更准确地说是老牌病毒H1N1以一个新的亚型第二次重现江湖，“我胡汉三又回来了！”这个新亚型在人群中没有免疫力，又容易在人群中传播，出现反季节流行，并且流行规模将达到世界卫生组织定义的流感大爆发（pandemic flu）的最高等级。
从我周围的朋友和国内的近期联系看来，对猪流感的宣传在国内造成了一种恐惧的效应。
为什么会对猪流感如此的恐惧？
这 来源于对以前的出现过的流感大爆发所产生巨大灾难的记忆。第一次大爆发发生于1918年，猪流感H1N1初现江湖，两年间便几次席卷全世界，造成世界近三分之一人口被感染，3%-6%的世界总人口死亡。规模远远超出人类历史上黑死病造成的大灾难。第一次流感大爆发后，低毒性的各种H1N1亚型一统江湖近四 十年，直到1957年被亚洲流感H2N2踹下擂台。但亚洲流感没能称霸太长时间，就被香港流感H3N2在1968年取代。H1N1不甘寂寞，隐忍近二十年后终于在1976年重振雄风，再现江湖。只不过这次H1N1的亚型功力明显不足、毒性太低，重现只能算是昙花一现。但人们被1918年的流感吓怕了，美国国会强迫政府缩短流感疫苗的研制生产周期、匆忙推出了流感疫苗，结果因使用疫苗致死的人数超过了流感杀死的人数。吃了一次亏，对这次H1N1第二回重现江 湖，美国政府的处置就显得不那么上心了。在这里提个醒，如果你看见“在XXX短的时间内，首创预防猪流感疫苗”这样的宣传，还是多掂量掂量。
这次猪流感老大的重现江湖和1918年初现江湖还是很有几分神似的。都是对人类的免疫系统来说是全新的病毒，开始时毒性都不高，传播快，出现反季节流行等。人们总是希望能用过去发生的事件去预测未来可能发生的事件。对于这次猪流感流行，如果用1918年流感的数据直接套用，世界上有三分之一的人被感染就是二十多亿患者，5%左右的世界总人口死亡是三亿多人。再狠点儿，用禽流感60%以上的死亡率计算（世界上三分之一的人感染）就是死亡十二亿人，世界上每五个人得死一个了。算到这儿，您也顾不得什么恐惧不恐惧的了，赶紧：“打住吧，有那么邪唬吗？你算的有问题吧？”
计算应该没有问题。有问题的是使用过去发生事件去预测未来时使用的假设条件。我们直接套用1918年流感的数据时，隐含的假设是其它一切条件是相同的。不用你说，这肯定是不可能的。如 果我们希望对这次猪流感流行有个比较靠谱的预估，就应该审视1918年流感大爆发的关键因素，再审视这次猪流感流行是否也具有这些关键因素，并且评估如何控制它们。1918年流感大爆发在人类历史上是空前的，到现在还是绝后的。它的形成可以看成是一个完美风暴。一个完美风暴有许多关键因素构成。这些关键因 素单独都不能构成很大的危害，但合在一起就大不一样了。
1918年流感大爆发这个完美风暴是如何形成的？
首先1918年流感这个名字对你应该有所启发。1918年是第一次世界大战结束的年代，战争和流感大爆发有密切的联系。现在的观点不认为是一战导致了流感大爆发，但有学者认为流感大爆发是结束一战的主要因素之一。美国参加一战的部队有43000人死于流感，占美国一战总死亡人数的37%。而美国直接在战场上战死的人数也不过53000人。从时间上看，美国1917年宣布参战。1918年3月在堪萨斯州和纽约州的新兵训练营里首先爆发较温和的流感。1918年 5月美国往欧洲战场运兵，也将流感带到了欧洲、全世界。
在这里我不把一战作为流感大爆发完美风暴的关键因素，因为它至少贡献了两个关键因素。
关键因素之一：战争为反向筛选出毒性高的病毒突变株提供了条件。流感病毒在人群中传播的同时，它的基因还会发生突变。有的突变可以导致病毒的毒性增强，有的则导致毒性降低。通常情况下，流感病毒在人群中流行一段时间后，会受到人群的影响而逐渐筛选出毒性较低的病毒株。这种情况比较好理解：当患者感染的是毒性降低的病毒，患者的症状轻，可以出去活动工作，就有更多的机会将低毒的病毒传播开来；而感染高毒性病毒的患者，症状严重，活动受限，也可能很快死亡，所以传播的机会也不高。1918年流感的很大一部分是在一战战场上的堑壕中传播的。对于感染毒性降低病毒的士兵来说，只要他还能动，留在战场上继续战斗的可能性就很高。这些人最终的命运可想而知。而染上毒性增高病毒的重伤病员需要往后送，在极度拥挤的运输车辆和后方医院中，高毒性病毒突变株得到更多的传播机会。
另外，在狭小高密度人群的战场环境下，极度紧张的压力、过度透支的体力、不良的生活条件，造成感染流感的人数多，也增加了病毒产生的突变。所以大规模战争给流感病毒在较短时间内，筛选出高毒性的突变株创造了便利条件。对于目前正在流行的猪流感，大规模战争这一完美风暴的关键因素并不存在。但是否有其它加速筛选高毒性突变株的条件，我们还不知道。只能密切监控目前流感的发展，及时发现毒性大的突变株的出现。
关键因素之二：新闻封锁压制有关流感信息的公布。（在这里我首先要感谢山要提供文章链接出处） 为鼓舞保持士兵和国民参战的士气，交战国普遍实施了严格的战时新闻管制（news censorship）。对有关流感爆发新闻的发布也实施了严格管制。一开始是封锁消息，不承认存在流感的爆发。即使是当年九月流感已经进入全面的致命大爆发状态，当时的美国总统Woodrow Wilson也没有发表一次相关的声明。当事件发展到掩饰不住的阶段，政府官员则是不断地向公众发表空洞的保证，没有立即采取行动控制疫情。甚至到每日死亡人数接近800人时，媒体也没有对当时政府公共卫生官员的保证提出质疑。采取新闻封锁的结果是灾难性的，直接导致了流感没有控制的蔓延，也给病毒的突变 提供了更多的机会。大家可以在虽远必诛的文章中看到当时的情形虽远必诛:小河沿--传染病--流感， 西班牙大流感。
这种情况大家会觉得似曾相识。没错，03年非典流行时中国采取的就是新闻封锁的策略。万幸的是，SARS病毒虽然毒性较大（世界范围内死亡率9.6%），但人群中的传染度低，而且中国意识到问题后采取的措施果断、有力，很快就给控制住了。非典流行结果是给所有上了印象极为深刻的一课。吃一堑长一智，如今中国对猪流感的对应，让人刮目相看。反应迅速及时，信息公开及时。稍嫌不足的是公开的信息不够全面、深入，且大量的鱼龙混杂。“八角炖肉预防猪流感”这种不招 四六的玩意儿都能正式在媒体上发布出来。
与1918年流感相比，现在还看不到有明显的信息封锁。相反，还有一个在各国之间组织沟通相当有力、有效、及时的世界卫生组织（WHO），特别是还有个华人做总干事。所以这个1918年完美风暴的关键因素应该是不存在的。
1918 年新闻封锁的一个意想不到的后果是，这次大爆发与没有什么关系的西班牙联系上，被叫做“西班牙流感”。其中的原因也挺有意思，因为参战国“没有”发生流 感，只有作为中立国的西班牙没有实施新闻审查，如实报道本国流感的发生。所以在当时就被认为是流感大爆发的发源地而“荣幸”地得到命名。不过目前在网上查到的资料，大部分认为西班牙是因为流感造成的灾难极为严重，死亡了800万人，才被命名为西班牙流感。这可能是个典型的人云亦云、不求甚解的例子。西班牙在1918年死亡800万人可能吗？如果这个数字正确，按当时流感死亡占总人口数20%这一极高比率计算，西班牙在1918年应有四千万人口。可从西班牙的人口统计上看，西班牙到今年初才有四千六百万人，而1900年时只有一千八百万人。十八年间人口暴增两千多万到四千万人，又一年死亡八百万人，这就有点儿太离谱了。从近年更新的对1918年流感的统计数字来看，当年西班牙的人口只有两千零八十万，因流感死亡近二十六万人，占人口总数的12.3%。这一死亡比例在欧洲除匈牙利外，是第二高的。但整个欧洲的1918流感死亡人数也没有达到八百万人，是两百三十万人。
除以上两个关键因素外，一战还对1918年流感大爆发有其它直接和间接的影响，包括对各国经济的冲击，对生活、医疗水平的影响，及对医疗资源的分配的影响等。
关键因素之三：病毒感染继发的细菌性肺炎。人们一直认为1918年造成大爆发的流感病毒的毒性很大，但是直到三、四年前才对它的毒性 有了直接的认识和验证。这是个著名的有争议性的反向遗传学研究。首先是在美军病理研究所发现、确定了当年感染流感士兵留下的腊块包埋的组织样本，以及找到 在阿拉斯加冻土中埋葬的当年流感患者遗体上的组织样本。从这些样本里测定了1918年流感病毒的完整基因序列。再根据测定的序列，用分子生物学方法改造近 似的病毒，重建了1918年流感病毒。随后在小鼠身上检验毒性。在人类引起疾病的流感病毒通常在小鼠身上不能引起疾病，需要有几代的适应突变（adaptation）才能引起疾病。重建的1918病毒不用适应突变，直接就把小鼠全杀死了，绝对是重量级杀手。目前已知的还能在小鼠身上干出同样事来的是终级杀手禽流感病毒（H5N1）。这个有争议性的反向遗传学研究的成果是目前已经明确找道这两个杀手携带的毒性基因。正流行的猪流感病毒株与之比 较，只携带了毒性较弱的突变，所以毒性不大。另外一个成果是，现在能够用重建的1918年流感病毒生产疫苗，不用怕当年的重量级杀手再回来了。
1918 病毒与禽流感病毒在毒性上的差别是，禽流感病毒能在人体内产生cytokine storm，直接杀死病人。而1918年流感大爆发中，只有一小部分病人直接死于病毒感染，大部分病人死于继发的细菌性肺炎。这也容易理解，流感病毒对人身体的进攻还是非常猛烈地。身体的免疫系统都忙于抵抗病毒的进攻，就让细菌趁机发展壮大起来，最后无法抵御。抗生素是治疗细菌性肺炎的特效药，这个病在今天严重但不恐怖。但当年大爆发时离抗生素的发明使用还有很长的时间。病人听到得了细菌性肺炎绝对比今天听到得了肺癌要恐怖的多，那意味着生存期只有几天而不是几个月几年了，相当于判了死刑了。由于各种耐药细菌的存在，细菌性肺炎在今天仍然是个很严重的疾病，特别是对老人，体弱，有严重的慢性病人。如果1918年的流感病毒在今天爆发，造成的死亡应远远小于当年。这或许也是57年亚洲流感（H2N2）、68年香港流感（H3N2）规模远逊于1918年大爆发的原因之一。
这次猪流感流行，中国采取了异常严格的监控措施，很有效地减缓了流感在中国大规模的流行。包括我在内，很多人都认为这些措施严格的过分了。但是想想中国过去和现在对抗生素的滥用，造成多种耐药细菌流行的情况，一旦猪流感在中国流行开，死亡率会比美国这些国家高不少。所以中国 采取这样的措施，应该已经挽救了不少人的生命。
与1918年流感相比，现代医学与科学有了很大的发展，对流感也有了很深入的研究，有了更多的有效的治疗手段。除抗生素外，现在还开发出了几种抗病毒药物。急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是绝大部分流感、非典、禽流感死亡病例最后的临床阶段。这个综合症直到1918年大爆发近半个世纪后（1967年）才被定义，1994年才出台了一个不很完善的国际诊断标准。ARDS的特点是肺部的通透性突然增高，血管里的液体大量涌入肺部，将病人“淹死”。ARDS起病急，临床进展快，如果不在ICU监护死亡率是100%。在ICU中治疗，死亡率仍然很高。呼吸机是在抢救治疗中必用的设备。但呼吸机的发现使用也是在1918年大爆发之后。ICU和呼吸机的使用是昂贵、稀少的医疗资源。在流感大爆发的情况下，可能会出现有重症病人得不到使用这类资源的情况。这个瓶颈是最有可能在流感爆发中成为决定死亡率高低的地方。
关键因素之四：没有准备也来不及生产疫苗。疫苗是最有效的控制、消灭流感爆发的手段。1918年流感大爆发是有研究记录以来，人类第一次遇到全新的、完全没有免疫力的病毒株。它的反季节性流行和短时间内爆发致命的第二、三波流行，都是从没有遇到过、被认识到的。可以想象，在当时是不会有有效的疫苗能够及时投入使用的。如今，人们对全新流感病毒进入人 群的流行病学模式已有了深刻的认识。建立了覆盖全球的流感监测网络，监测的严密程度是我们难以想象的。还有就是建立了成熟的疫苗研发生产体制。比较肯定的是，到今天秋冬季的正常流感季节，会有猪流感疫苗能够使用，这可能是最让人如释重负的地方。
关键因素之五：快捷的运输方式加速疫情的传播。这可能是现在流行的猪流感与1918年大爆发相比，最为不利之处。对应的措施是政府强力的干预措施。考虑到这些措施对经济和生活的干扰，最终的效果决定于决 策者的判断、坚定的决心和执行单位强有力的执行能力。从这一个多月的发展来看，中国政府的成绩还是让人非常惊异的。我们有理由为他们感到自豪。
人们虽然对流感大爆发有了很深入的认识，肯定还有许多没有认识到的东西。我写这篇文章的目的，不是告诉你，天下太平、平安无事了。如果你这样认为，请你自己对后果负责。我希望这篇文章能解除一些由于不当宣传造成的恐惧，比较理性地看待、处理目前的猪流感大流行。避免因为不理性的恐惧而对生活有太大的干扰，或带来伤害。也希望能引发你的兴趣，多了解一些相关的信息。
我的专业不是研究病毒学的，而是届于临床与公共卫生之间。我尽可能确实查证收集到资料，但也会有不确实的地方，欢迎指正。
