三五天的咳嗽大概谁都经历过。三五个星期的咳嗽可能也不算特别少见。事情过去了，我们也就淡忘了。
但是连续三五个月的咳嗽就会让人很烦恼。
如果常年反复出现这样的咳嗽就更让人烦恼。
如果不知道原因，它让人平添许多猜疑。如果知道原因，它让人苦恼：为什么就是不能断根？
其实，咳嗽本来并不是要干坏事。它是想保护您，为的是把咽喉和气管里的粘液，微生物，粉尘之类东西喷出去。这些东西如果留在里面，会伤害您的气管和肺脏。
很多刺激能让人咳嗽：感染，过敏，冷空气，肿瘤，粉尘，甚至是自己身体里的东西，比如鼻腔粘液或是反流的胃内容物。
急性咳嗽几天或是几个星期里就会过去，所以我们不会太紧张。慢性咳嗽就很烦人。所谓慢性咳嗽，在小孩是说超过3个星期，在成人是说超过两个月。
持续的咳嗽让人睡不安宁，消耗精神，注意力无法集中，做事也就没效率。而且，弄不好还影响跟朋友的交往。如今三天两头各种病毒故事，不是萨斯就是埃博拉。老听新闻说这种恐怖故事，谁还愿意跟一个不断咳嗽的人一块喝酒啊？
更别说慢性咳嗽能让人的钱包开个巨大裂口了：各种检查，各种有效但是昂贵的药，各种无效但是同样昂贵的药。如果您在打工而且有个严苛的老板，可能还会因为休病假被扣工资。如果您自己是老板，也可能因为工作效率不高而影响业绩。
慢性咳嗽不不少见。即使在欧美这种生活条件舒适，卫生条件优越的地方，慢性咳嗽也是病人看病的最常见原因之一。
那么，都有些什么原因能导致慢性咳嗽？
排第一位的原因，可能会有些同学不爱听，觉得听腻了。可是腻了也得说，因为它确实就是最常见的原因。
说的是吸烟。
吸烟的人迟早会出现慢性咳嗽。香烟的烟雾逐渐摧毁气管里面的纤毛。这些纤毛是气管的清洁工，能把跟随空气进入的细菌、病毒和粉尘扫除去。纤毛被破坏了，这些异物就会在气管里逐渐堆积，刺激气管内壁，导致咳嗽。
不过，香烟烟雾里有一千多种化学物质，它们能导致的各种后果里，咳嗽其实属于最不需要介意的。香烟的其他“贡献”包括：慢性支气管炎，肺气肿，肺炎，肺癌。
注意一点：这些化学物质，不仅仅是对吸烟的人自己有毒害，对周围的人也有毒害。这就是我们说的被动吸烟，或是叫做吸了二手烟。您如果碰巧是一位宁愿得肺癌也要吸烟的勇士，那么您可以牺牲自己的健康换取吸烟的快感。但是我还是有点建议：为了不牺牲别人的健康，您吸烟的时候，应该找个通风良好旁边没人的地方。
不吸烟可以减少很多健康风险。但是吸烟只是损害健康的诸多因素里的一种。即使是不吸烟的人，也有可能因为其他一些原因出现慢性咳嗽。
好在对于不吸烟的人来说，大多数情况下，咳嗽是因为良性疾病。就是说，不是癌症。
有几十种疾病可以引起慢性咳嗽，不过，有大约90%是下面五种原因引起的：
- 鼻后滴涕（post-nasal drip，指鼻腔粘液倒流入气管）
- 哮喘
- 胃内容物反流
- 慢性支气管炎或是支气管扩张
- 服用乙酰胆碱酯酶抑制剂（降压药）
这里面又以前三种最为常见。
相对不这么常见的有：
- 空气粉尘刺激
- 吞咽呛咳刺激
- 异物滞留
- 心功能衰竭
- 肺部感染
- 百日咳
- 肺癌
- 心理因素
吸烟的人需要单独说一下，因为他们咳嗽的原因比较与众不同。对于吸烟的人，最常见的慢性咳嗽原因是：
- 烟雾刺激
- 肺癌
- 肺部感染
我们稍微详细一点说说常见的那五个病因吧。
1）鼻后滴涕
我们的鼻子不仅仅是用来闻味道的。跟人身上很多器官一样，鼻子也是一个多功能器官。作为呼吸道大门的守卫人员，它要忙很多事务：如果外面的空气太冷，它会把空气加热之后才送入肺脏。如果空气太干燥，它给湿润一下。如果空气里有太多浮尘，它会给过滤掉大部分。
当然，鼻子这个卫士并不是刀枪不入的。如果遭遇强烈致病物质，它也会生病。细菌，病毒，过敏原，粉尘，化学物质，都会刺激鼻粘膜。为了对抗这些入侵物质，鼻粘膜就要多分泌一些粘液，试图把这些东西清洗出去。这就是流鼻涕。
鼻涕流到外面，不好看，耗纸巾，但是至少不惹别的麻烦。糟糕的是，有时候鼻涕能往后面流，倒流。这就会惹麻烦。鼻涕倒流到咽喉，会刺激鼻咽部，导致咳嗽。
典型情况下，鼻后滴涕是夜间出现。病人自己有可能会感觉到咽喉部有刺激感。
如果不想到医院做复杂的检查，想自己判断是不是鼻后滴涕，最容易做的是诊断性治疗，就是说，用某种药治疗，看看反应。可以用那些解除鼻塞的（含伪麻黄碱或是脱羟肾上腺素），或是抗过敏的（含抗组胺药，比如扑尔敏或是苯海拉明）。按照说明试用两、三天。如果用药之后咳嗽缓解，就很可能是鼻后滴涕。那么可以在出现咳嗽症状的时候用这些药。症状消失了就停药。这些药都比较安全，长期使用也没有问题，需要注意的问题有：有前列腺肥大的人，用通鼻药的时候可能会有轻度排尿困难。有青光眼的人，抗组胺药可能短暂加重症状。
有些简单的家庭疗法也可能有一点作用。比如，用一杯热水，从里面吸入蒸汽有时候也能稍微缓解症状。或者做鼻腔冲洗。到药店买生理盐水，或是自己配置。用250毫升水，加入2.5克盐就可以。然后用干净的注射器或是皮老虎把盐水从一侧鼻孔注入，头部侧歪，这样能让盐水从另一侧鼻孔流出。如果洗涤之后感觉鼻子里那种诱人咳嗽的刺激感减轻，那么可以每天做1-3次。
有慢性咳嗽症状的时候，很多人（包括很多天朝的医生）都会想用抗生素。其实，如果不是细菌性鼻窦炎导致的鼻后滴涕，用抗生素不会有作用，只会让您周边环境里的病菌时时得到锻炼，于是培养出耐药性。如果有一天您真的遭遇细菌感染，需要用抗生素的时候，这些药可能就不再有效。所以，别不管三七二十一自己随便用抗生素。至于医生的滥用，这个没办法。您作为病人确实很难判断到底这位医生是在滥用还是正确使用。这时候大概只能自求多福了。
2）哮喘
哮喘不一定总是表现为气短和哮鸣样喘息。有些哮喘病人的表现是咳嗽。“有些”是多少？并不是太少。大约有四分之一的人是这种类型。哮喘本来也就是一种炎症反应。多数情况下，这种炎症导致的是小气管痉挛，这导致通气不畅，所以呼吸困难，还发出哮喘音。但有大约四分之一的人出现的不是气管痉挛，而是气管内壁分泌物增多，导致咳嗽。
这种咳嗽通常是干咳，痰很少或是没有。白天晚上都可能咳，但夜间稍微多一点。哮喘的发作通常都有一些诱发因素，比如过敏，粉尘刺激，冷空气刺激，或是体力活动。
哮喘的原因比较复杂，诊断也就需要依靠比较多的检查，治疗用药也需要考虑很多因素。所以这个没有什么自助解决方法，需要看医生。
3）胃内容物反流
没错，说的是胃内容物。
很多人觉得这不可思议。但确实是这样。
胃内容物从胃倒流回食管，比较常见的症状是烧心，有时会有口臭。这个比较容易理解。让人比较想不到的是，如果胃酸刺激食道下端的神经，这里的神经会跟气管神经发生一种跨界信号扩散，导致咳嗽反射。如果同时有烧心的感觉，那么相对容易觉察到这是胃酸反流。但是有三分之一病人没有烧心感，而是单纯的咳嗽或者是咽喉疼痛。这种没有烧心症状的的胃内容物反流，即使是医生也不大容易单凭临床表现来诊断。做钡餐造影和胃镜可能可以帮助诊断，但更有效的方法是食管pH值观察。就是病人鼻腔插入一个探头，让探头留在食道下端，连续24小时监测有无胃酸。这其实不是您想象的这么难受。当然，检查期间不能自由行动，不能上班，更不能相亲。所以还是有一些不太方便就是了。
如果怀疑有胃内容物反流，您也可以尝试自己做一个诊断性治疗。持续一段控制饮食内容，不喝酒，不吃容易导致反酸的食物，比如糯米，巧克力，浓咖啡，辣椒，姜葱蒜，酸性水果，番茄酱，大块肥肉。每顿不要吃太饱。饭后两小时之内不要躺下。可以用一些抗酸药物。最好睡前吃。试试抬高床头。
这个过程不能着急。胃内容物反流的治疗可能需要3-4个星期才能看出效果。
4）慢性支气管炎，以及它的跟班支气管扩张
在过去，尤其是抗生素发明之前，慢性支气管炎是因为肺部感染不能及时治愈，或是反复感染。抗生素出现之后，慢性支气管炎通常是吸烟或是长期吸入严重污染的空气导致。
支气管扩张可以说是慢性支气管炎的派生物。慢性支气管炎拖得久了，气管内壁慢慢就被破坏了。另外，气管内壁的纤毛也会逐渐被杀死。纤毛是清扫气管尘土的清洁工。纤毛没了，气管内部的分泌物和各种杂质就不能排除，堆积之下“撑大”了支气管。
因为这是感染长期拖延引起的，抗生素出现之后，如果医疗条件不是比1950年代还落后的地方，支气管扩张已经很少见了。
这两种情况都能导致慢性咳嗽。不过这种咳嗽比较容易诊断。一个是因为症状比较有特点，慢支和支气管扩张病人，大多会伴随大量深色浓痰。而且，这种疾病，早先必然有急性期肺部感染，多半还住院治疗过，所以病史也比较清楚肯定。如果做检查，胸片或是X透视会发现恒常性肺纹理增粗。
5）使用乙酰胆碱酯酶（ACE）抑制剂
ACE抑制剂是1980年开始使用，代表药物有依那普利和赖诺普利，是比较常用的降压药。1990年开始，这种药也用来治疗心衰和心绞痛。效果算比较好的，而且副作用少，所以医生喜欢用。但是如果出现副作用，其中一种就是咳嗽。服用这类药的病人，大约有3-20%会出现这种咳嗽反应。表现出来是没有痰的干咳，通常是服药3星期之后出现，但是也有一年之后才出现的。这种情况也是要靠医生诊断，因为这种药是需要医生开处方的。病人自己不会知道怎么用（有人胆大瞎用的这里不讨论）。
讨厌的是，这种反应一旦出现就不会自己消失，也就是说没有“逐渐适应”的可能。如果咳嗽不很严重，有些病人愿意坚持用药。有时候换用另一种ACE抑制剂会减轻咳嗽。但如果咳嗽严重，就只能换用其他种类的降压药。
慢性咳嗽里，有大约90%是因为上面这五种原因导致的。其他一些相对少见的原因，简单列举一下吧：
一些特殊肺部感染：支原体，衣原体和结核杆菌感染，可以没有别的明显症状，只有顽固的咳嗽。但是有一个重要线索是发热。不一定是高烧，有可能只是若有若无的潮热。量体温只是轻微超过正常。另外一个线索是深色浓痰，痰里可能混有血丝。
百日咳：尚未接受百白破疫苗接种的儿童可能会患这种严重呼吸道感染。接受了疫苗接种的人不需要有这种顾虑。
心脏疾病：心功能衰竭的时候，肺部会出现淤血，这导致气管渗出液增多，于是引起咳嗽。这种咳嗽通常都会伴随气短，容易被误认为是肺部疾病。但是只要注意到病人病人有心脏病史，就不容易漏诊。心衰导致的咳嗽，病人平卧时，咳嗽会加重。所以病人本能的会在睡觉时多垫几个枕头。如果没有合并感染，咳嗽是没有痰的干咳。如果有痰，是白色的泡沫样痰。因为心脏疾病导致咳嗽是心功能衰竭的表现，所以病人很可能还出现下肢浮肿，疲弱无力，稍微从事体力活动就气喘心慌。
吞咽异常：是因为控制吞咽动作的神经出现问题。这可以是因为中风瘫痪导致，也可以是局部的咽喉神经疾病。吞咽动作是一个复杂动作。在会厌部的上面，食道在前，气道在后，这两条管道在会厌这块交叉，到了会厌下面，气道在前，食道在后。吞咽的时候，食物经过这个交叉路口的那一瞬间，会厌必须捂住气管入口，防止食物走错门。食物一过去，会厌又要离开打开气管入口，让人可以正常呼吸。这套动作需要一大群肌肉精确协调配合。如果咽喉的神经有问题，导致吞咽动作失常，食物就很容易掉进气管里，于是导致咳嗽。
环境刺激：空气里的化学物质或是尘粒，比如一氧化氮，二氧化硫，粉尘，青苔干末。每次吸气都可能导致咳嗽。特别干燥或是寒冷的空气也能导致咳嗽。这些因素没什么高科技。有时候有些刺激来源可能不是这么容易觉察，尤其是因为某些人对某种物质过敏的话。比如有些人对油漆的味道过敏。那么到家具店看家具的时候，或是家里请师傅打家具的时候，别人没事，他却会出现咳嗽。这种情况就需要比较细心才能发现原因。
肺癌：肺癌早期是不会有什么症状的。如果到了能导致咳嗽的地步，那当然会是持续性的了。不过，癌症是低概率事件，尤其是不吸烟的人，更不用整天忧心忡忡考虑癌症的可能性。不过，即使是不吸烟的人，如果有血痰或是胸痛，还是应该到医院看看，排除一下肺部肿瘤的可能。毕竟这东西一旦是真的，那么治疗时机非常重要。越早开始治疗，效果就越好。
心理应激：也就是身心紧张。心理应激是可以导致生理症状的，其中包括慢性咳嗽。由心理因素导致的咳嗽，比较明显的一个特征是，症状可以因为心理压力而加剧，而睡眠时咳嗽就消失。这种咳嗽本身不是问题，需要解决的是病人的心理问题。
气管痉挛：肺部感染，比如肺炎或是支气管炎之后，免疫系统的一些炎症反应会持续一段时间。这个期间，免疫系统的肥大细胞和嗜碱性粒细胞还会产生一些化学物质。这些物质本意是要激发炎症反应，抵抗致病原，但是这些化学物质同时也导致气管痉挛。气管痉挛的时候，病人通常出现的是哮喘，但是也可以是慢性咳嗽。
气管异物滞留：这个比较罕见。但是也因为罕见，所以如果发生了，容易被漏诊。比如小孩误吞玩具碎片。曾经有幼儿误吞玩具，很多年之后才由X胸片发现。
什么情况下应该看医生
慢性咳嗽大多情况下自己知道原因，而且因为这种情况迁延经年，所以人可能就皮了，往往都懒得去看医生。但是如果咳嗽的同时还伴随下面这些情况的话，还是应该去看医生：
- 发烧，尤其持续几天发烧，或是高烧
- 大量咳痰
- 咯血
- 明显气短
- 体重持续下降
- 虚弱无力，食欲不振
- 不咳嗽的时候也感觉胸痛
- 夜间大量出汗
- 呼吸有哮喘音
跟咳嗽相关的药物
随后简单讨论一下常见的一些跟咳嗽有关的药物。
有一种概念叫做化痰。这种说法国内外都有，但是严肃的研究结果是，这些药的效果跟多喝水或者加湿器作用的作用其实是一样的。
镇咳药，比如右美沙芬，能稍微抑制咳嗽反射。镇咳效果最强的是可待因，但是这实际上是一种会导致成瘾的麻醉药（也就是说具备“毒品”的特质），所以是需要处方的，而且这种处方不这么容易开到（如果您的医生是一个有负责感的医生的话）。副作用方面，它可能导致恶心，便秘等。
镇咳药如果正确使用，能减轻不适，但注意咳嗽本来是一种防御反应，所以刚刚出现咳嗽的时候，原则上不需要止咳。只有迁延不愈或是非常严重的咳嗽才需要考虑用镇咳药。
抗组胺药适合过敏或是鼻后滴涕导致的咳嗽。如果是感染，比如鼻窦炎，就不适合用抗组胺药，因为它减少气管粘液分泌，结果会让痰液粘稠，难以咳出。这反而会加重炎症。
抗组胺药的嗜睡反应也是一个问题。所以医生开抗组胺药的时候会强调服药期间别开车。第二代、第三代抗组胺药的嗜睡反应减轻了很多，但是有个体差异。有些人服用会完全没有嗜睡，有些人还是会有轻度嗜睡或是萎靡倦怠。
很多治疗咳嗽的药物都包含解除鼻塞的成分。这种成分适合使用的情况是鼻后滴涕，或是鼻窦炎导致的鼻塞。
有些止咳药里包含一些局部麻醉成分，比如苯佐卡因。从理论上说，加这种成分的目的是抑制跟咳嗽有关的神经，但是目前医学研究对它的止咳功能并没有肯定的结论。有些止咳制剂含酒精，作用也很可疑。
市面上有很多含片或是糖丸。里面有薄荷，樟脑，桉树油，蜂蜜，可能有一些局部麻醉剂。实验研究的结果是，它们跟普通糖粒的效果没什么不同。薄荷、樟脑之类成分，本身不会对咳嗽有治疗作用，但是它们产生的那种清凉或是辛辣刺激感，更给人一种“这东西有药物功效”的感觉。而这种感觉有利于产生安慰剂效果。
说明一下：安慰剂效果并不总是坏事。我们需要做的是了解安慰剂，而且，有时候也需要恰当利用安慰剂效果。只要不是有意无意的利用安慰剂效应来行骗就对得起医生的头衔了。
很多医生对慢性咳嗽会滥用抗生素。这个其实不仅仅是国内。国外也有。当然国内的情况要严重得多。这种局面一时也看不到有纠正的希望。估计半个世纪之内，在天朝，病人们也只能继续被滥用。
