美国的医疗系统与中国的医疗系统有很大的不同，其不同主要体现在医生与医院的关系上、病人就诊途经与住院病人出院后的随诊、以及医疗费用的支付上等等。
我在美国的一个市立医院做的实习及住院医生培训的，其间曾在陆军总院（Walter-Reed)转神经内科、在海军总院(National Naval Hospital)转内分泌科、在洛杉矶的退伍军人医院(VAMC,West Los Angeles) 转心内科。毕业后先去UCSF-Fresno心内科教了一年学, 再去Bakersfield 做了四年心内科专科门诊，最后到洛杉矶作住院部医生（hospitalist）。美国医疗的各种不同系统除了Kaiser几乎都做遍了。谈谈想法，希望能帮助国内同行了解一下美国的医疗系统。
我在美国没上过医学院，我就直接从医学院毕业后的医生资格考试开始。所有医学院的毕业生，无论是美国医学院的毕业生还是美国之外的医学院的毕业生都要先通过医生资格考试之后才有资格去实习。考试的名称是美国医学执照考试（USMLE），USMLE考试分三大部份。第一部份是基础医学理论，科目包括生理、生化、解剖、微生物、药理及行为医学；第二部份是考试临床知识，包括内、外、妇、儿、预防医学及精神病学，主要倾向于理论；第三部份也是临床考试，但倾向于技能考试，也就是医学理论在临床上的应用。国内医学院本科毕业生基本上都有资格参加这个考试。考过了USMLE第一部份及第二部份后就可以实习与做住院医生了。现在在实习前又增加了口语考试，我那时还没要求口试。实习完一年才有资格考第三部份，通过了第三部份考试才能申请行医执照行医。
要找实习单位要先加入全国统一的matching program，在全美国有培训实习医生资格的教学医院去申请实习机会。当年我刚来美国无知，很信任的一个朋友我说我分数高、资历好不需要加入matching program，不参加matching program找单位也不会有问题的。我信了，因为这样可以省下五百美金的报名费。后来发现上当了，不参加match人家第一轮录取根本不考虑你，只有少数医院会給prematch，也就是在医院上报名额时少报一个名额留给你，我那年就是prematch 进去的，但进不了自己想去的医院。好的医院不给prematch。教训是不能道听途说，要自已做好功课，特别是互联网如此发达的今天。
实习与做住院医的年限对面不同专业的要求也不一样。内科是实习一年、住院医生培训两年，如果要做专科再增加相应的年限，如非介入心内科再加三年，电生理要加四年，介入心内科在非介入的三年上再加一到两年（不同医院要求不同）等等。
实习与做住院医时工作量是很大，工资又低。九四年实习医生工资也就三万，经常是连续工作三十六小时。在培训期间在治疗病人上主治医生有绝对的权威。我原来很不理解主治医跟我说如果他错了也要照他的医嘱办，后来我自己当主治医的带学生才了解到其中的原因：实习医生与住院医生没有执照的，用的是主治医生的执照，法律上主治医生要负全责。万一那个实习医生或住院医生自以为是而且出了问题，这个主治医生的执照就可能出问题或被拉入医疗官司之中。医生执照在美国是一个医生的生命，执照没有了工作就沒了，工作没有了有可能家庭就破裂了。实习期的关键是挺过去，咬着牙、流着泪地挺。
做完住院医之后考board，考BOARD对行医不是必须的，但好多机构特别是教学单位要求board，考过board容易找到工作、也更容易得到病人的信任。每十年需要再考一次以得到board的认可。
完成了上述的考试与培训之后才成为一位真正的医生，有资格行医了。行医之前要申请你工作所在州的行医执照。每个州都有自己的医学委员会发放在本州的行医的执照并监督在本州行医的医生。本州执照只能在本州行医，但你可以申请多个州的执照，没有限制。申请执照不需考试，执照有效期为两年，延执照要求两年内你有超过五十小时业务学习或培训证明，如开学术会等。每个医院每周都有两到三次学术讲座，每次算一个小时，多是在中午吃饭的时间，边吃饭边听讲座。医院的饭对医生是免费的。
做完住院医生你就是成人了，与国内有上级医生不一样，主治医生是独立的，所有主治医生都是平级的，没有什么主任医师或教授医师，业务上你只对你自己（执照）及你的病人负责。
美国的医疗体系在不断地变化着，变的原因是花费太高，变化的趋势是医生的利益不断地被挤压。本来医生给病人看病，病人自己钱包里出钱或保险公司出钱。医生的名望使得那时医生要多少他们就付多少，那真是医生的天堂，每天看几个病人就够了。到了六十年代肯尼迪搞了个MediCare计划, 就是联邦政府为六十五岁以上老年人付大部分医疗费用的医疗福利。医生们看出了它对医生利益的危害，一开始医生都抵制它、不愿看mediCare的病人。问题是有些贪利的医生为了可以看更多的病人就加入了这个计划，再后来不加入就不能生存了，因六十五岁以上的人都是mediCare。MediCare的关键是医疗服务的定价权被政府掌控了，通过MediCare计划政府可以规定每个医疗项目的价格，而且这个价格是在每年都向下调整的。有了MediCare的定价，其它私人保险公司都按MediCare的定价来定价，医生的好日子也就到头了。
MediCare计划的钱是由每个有一定收入的人以MediCare形式交的税，我们的工资单上有这么一项，会自动从工资里扣除，由联邦政府收受与管理。对收入低到某个程度的人，州政府还有一个叫MediCaid计划，对交不起医疗费用的穷人州政府帮助去交。
MediCare之后出了个HMO, HMO公司就是介于保险公司及政府MediCare/MediCaid与医生及医疗单位之间的中间商。中间商是要赚钱的，那来的钱？当然是克扣医生与医疗机构的钱啦！大家开始也是抵制，但结果跟mediCare一样，你不收HMO病人你就没法生存了。美国是商业国家，钱是老大。医疗系统的钱主要是被保险公司、药品公司及医疗设备公司瓜分了。医生是弱势群体，而且美国法律规定医生不能有工会、不能罢工，也就是说医生是一个失声的群体。
HMO公司是套在医疗服务行业头上的另一个枷锁：他们通过追求效率、减少昂贵检查与治疗、减少对医生与医疗服务业的费用支付等来谋利。HMO公司与医生及医院签合同，如给某个医生500个HMO公司从私人保险公司、MediCare或MediCaid争取来的人群，HMO公司会每个月每个人给这位医生30元，这位医生至少每三个月要看他们一次，若有急需需要看某个病人N多次也不额外加钱。这五百个病人就包给这位医生了，他的病人病重需要住院治疗的费用不包括在内。另外，HMO公司还会与外科医生及医院谈判定价所有手术的价格，这个价格一定会低于保险公司与MediCare/MediCaid本来直接付给医生或医院的钱，否则HMO公司就赚不到钱了。
HMO还会要求医生在给病人做一些检查或治疗之前先向它申请，它有权否定医生的申请，如核磁共振或安装心内除颤器等。这样，医生就丧失了对病人治疗的部分自主权，病人也不能想做什么检查就做什么检查或想做什么治疗就做什么治疗。
HMO的利润空间不大，这就是为什么大多数HMO公司过几年就破产了。HMO从保险公司及政府每个病人或成员(member)每个月拿400到八百左右，年轻的被称为commercial，每个人每月四、五百，老年人被称为senior每个月每个成员八百或更多。对老年人有个根据病史的打分系统，如肾衰2.5，心衰2，等等，有的病人有多种疾病叠加起来分数就高，政府与保险公司每月给HMO的钱就相应地增加。这也就是为什么美国老年人患的病都是长长的一大串，用很多的药，如几乎每个老年人都有舒張性心力衰竭。舒張性心力衰竭的定义早就该改了，但医学界没这个动力：收缩性与舒張性心衰的打分是一样的，而超过90％的超声诊断的舒張性心功能不全是无症状的，也不需要治疗。这是一个错误的概念。
医疗上化费最大的是住院治疗。一般医院普通床位费就是三至五千，监护室八千至一万，象UCLA这样的教学医院收费会加倍。HMO通过限制病人只能去与它有很好合同的医院或雇佣自己的医生来治疗他们公司的病人来降低费用。我现在就是一个HMO公司雇佣的hospitalist。现在美国病人平均住院6.5天左右，我的病人平均住院2.3天，算一下，每个病人节省约两万，五百个病人就是一千万。
住院分为住院观察与住院两种，住院少于48小时的基本上都能定义为住院观察，住院观察是按小时收费的，约六十元一小时，便宜很多。我的病人70%住院少于两天。这是HMO公司克扣医院费用的方法。
HMO拿得这点钱要付职工工资与福利丶医生诊治费用、医院住院费、家庭护理费、有些器械费、有些药物费等等，确实是满紧巴的，要精打细算才能生存。
那为什么保险公司与政府会热衷于HMO呢？因为脏活重活都是HMO公司来做，挨骂的也是由HMO来承受。保险公司拿了一半的钱，任何与医疗有关的事都不用做，而且还掌控着绝对的定价权。
分析美国医疗系统的时候要抓住一条主线：就是钱的来笼去脉。钱是被保险公司及政府（Medicare,mediCaid, 等等）控制着，将少部分钱分给HMO公司或直接给医生、医院、药店或及其它医疗服务单位如家庭护理、hospice等等。
病人可以选择入或者不入HMO。入HMO的好处是药物与看病不用付钱（非HMO有些药物要付部分费用，有时住院也会要自己付一部分费用) , 省钱。另外，HMO为了避免病人住院会增加许多额外的服务，如派医生去病人家里随诊、建立出院随诊门诊、心衰门诊、华法令门诊、糖尿病门诊等等，这些都是在家庭医生及专家门诊随诊之外的。多了好多PPO等其它非HMO病人所得不到的服务。不利的是不能你想看那位医生就去看那位医生，不能想做什么检查就做什么检查，住院也只能住HMO公司指定的医院。我发现现在HMO选定的医生都是最好的医生，因为这样才能做到早诊断、早治疗、少复发的服务。这样HMO公司才能省钱。我建议我的朋友选HMO, 因外面的医生可能会在诊费的驱使下进行一些不必要的检查与治疗，时间安排上也没有紧迫感。
美国的医疗系统基本上可分为四类：一类是从保险公司与政府到HMO公司再到医生、医院及其它医疗服务机构；另一类是保险公司与政府直接到医生、医院及其它医疗服务机构；第三类是以Kaiser为代表的集保险医疗为一体的机构；最后一类是政府医院或一些大学的教学医院，其与国内系统很相似，是封闭式的。kaiser是集保险公司、医院、药房、医生及诊所为一体的机构，政府的部队医院是国家拨款、集所有医疗各个环节为一体的。
美国医疗费用高昂，但钱主要进了药物公司及保险公司的而不是到了一线服务人员与机构的口袋。药物公司可以随意定价一个药品的价格，保险公司可以随意增加保险费。他们还可以影响国家立法，如许多预防免疫注射是无效的或不需要的，但你不打就不能上学或不能上岗，不买保险会被罚款。一线领域也有改善的余地，如住院病人没必要每天化验，大部份核磁共振检查是没有必要的等等。
现在再谈谈美国医生与医院的关系。在美国，医药是分家的，医生与医院也是分家的，这样会避免经济利益驱使的一些浪费。法律规定医院不能雇佣医生，也就是说医院不能直接付钱给一线治疗的医生，但做行政管理是可以的。如一个阑尾炎病人进了医院，急诊室大夫先看病人，然后内科大夫或hospitalist将病人收入院，通知外科大夫看病人及联系手术室手术，然后手术室安排值班麻醉医师看病人，然后手术，再回病房由内科与外科大夫每天查房直至出院。经济上，急诊室大夫、内科大夫丶外科医生及麻醉科医生都分别将自已的帳单送到保险公司或HMO或mediCare去收取他们各自的费用，医院要单独将医院的帐单送去保险公司收费。医院希望到他们医院的医生越多越好，这样有诊所的医生可以将他自己的病人带到医院来。一个大夫想去某家医院看病人只要申请就可以了，医院会审查你的医生资格及有效执照，你有医生资格又有有效的本州行医执照就可以了。一般医生会有附近几家医院的医生资格（privillege）。
kaiser的医生与医院属于kaiser总公司属下的两个不同分公司，虽然医生与医院同属于Kaiser大公司但分属两个不同的分公司，名义上医生与医院是两个不同的公司。这样不过是为逃避法律的一种掩耳盗铃的手段而已。
美国医院向保险公司或HMO的收费标准有两种形式：DRG与per diem。
DRG就是打包收费：意思是病人住院就包给医院了，住三天是给这么多钱，住十天也是这么多銭。住的时间短医院就赚了，住的时间長医院就赔了。DRG促使医院会将医院的住院病人包给一个hospitalist公司，这样医院就可以要求这个公司根据医院的经济利益来调整病人住院的天数。医院不能雇佣医生，这是为什么医院外包给独立的雇佣医生的公司。这个公司除了向保险公司收费外，医院也会给些补贴。hospitalist现在在美国是一个需求量很大而且增長很快的专业。
Per dim 比较简单，住一天就按标准收一天的钱。
医院会跟不同的保险公司去定合同，与不同公司的合同及收费标准都是不同的，对同一家保险公司不同医院的合同及收费标准也是不一样的。
美国病人怎么看病呢？我这儿说一下典型的情况，但不是每个人都会如此这般。
1. 查体、慢性病复查、打预防针、非急症情况下是预约自己的家庭医生去医生诊所；
2. 一些简单的急性病等不及预约家庭医生的如感冒、尿路感染、小外伤需伤口处理等可去24小时营业的急症门诊（urgent care）。急症门诊与医院急诊室相比有等候时间短、没有copay等方便之处，有时病人的家庭医生休假或联系不到自己的家庭医生而你又急需看医生如药吃光了等情况也可以去急症门诊；
3. 医院急诊室
那么病人怎么去医院急诊室呢？
1. 如果你叫了救护车，去那家医院就不是你的选择了，救护车会拉你到附近的医院；
2. 自己或亲朋好友送你去急诊室：如果你的保险公司有规定只能去某些特定医院的话，你最好就去那几家医院，否则你的保险公司会将你从目前的医院转到合同医院，这样就会延误检查与治疗。如果你的保险可以去任何一家医院，我建议常见病去附近的社区医院，复杂的、特殊的情况如胰腺癌手术、器官移植等去大的教学医院。小病常见病去大的教学医院基本上是住院医生给你看，还不如去社区医院。美国的社区医院设备很齐全、技术也很全面。
美国住院病人的处理流程：
住院的目的是明确诊断、稳定病情及制定治疗计划，完成这三大目的病人就可以出院了。出院的病人可以去：
1. Skilled nursing facility包括subacute facility: 病情刚稳定怕反复的、需要每日复健的、复杂伤口需要伤口护理的等等。为了省钱，有人说医院诊断、SNF治疗的。SNF是私营的，便宜，每天床位费仅400左右，约为医院费的十分之一，需求量很大而且需求还在增加;
2. 回家但提供家庭医疗护理（Home health ）。家庭医疗护理基本都是护士建立的公司。他们提供家庭复健（最多每周四次）、伤口护理、静脉注射药物（多是抗菌素）等等。这个生意曾经是很好的，但因门槛低、竞争强、保险公司付的费用又很低，目前是很难做的了。
3. 出院回家治疗并随诊自己的家庭医生及相关的专科医生
