思维维度的扩展: 见未见之所见---兼谈飞机失事事故的根因调查

思维维度的扩展: 见未见之所见---兼谈飞机失事事故的根因调查

"眼见为实"，"透过现象看本质"，是人们分析问题时的惯用方法与心理。大部分时候是对的。但有时事物的真相隐藏在看不见的东西里面。也就是说有时候事物的真相不是暴露在光天化日之下的阳面，而是在看不见的阴面。因此，我们要找出真相，或查找原因，要到看不见的地方去找。

飞机失事之后查找原因时就多多少少有这种惯用思维在起作用。人们往往把注意力和人力物力过多地放在坠毁现场残骸的查找和对现场的考察。甚至认为这是事发中心。这里有两个很难解决的问题。一个是在现场发现的残骸的变形与破坏并不是飞机飞行中造成的破坏，而是飞行器在与地面巨大碰撞时造成的。另一个是即使把所有发现的残骸拼凑起来之后，发现某部件不见了，也不可能100%断定这个部件是导致失事的原因。因为这个缺失的部件可能是没有在现场中被找到。

如果是因为某种结构破坏而引起的失事，在飞行轨迹中找到飞行出现非正常时的始发点(往往离坠毁地点几分钟尽大十几分钟的地方)，据此估计初损件的落地点，然后去到该地点一定范围寻找初损件。迅速找到初损件至关重要。对初损件的变形与断裂方式的观察与测量，以及对其断口材料组织的鉴定，会对根因的查找与判断有关键性的作用。

与此类似的一个著名范例是有关于如何加强B-17轰炸机的故事。二战中，波音公司研发生产了一款轰炸机，命名为飞行堡垒(flying fortress) ，按惯例编号为B-17。这些轰炸机是专门用来到德国的大后方，去摧毁其国防工业的基地。因此有非得远飞得高的本领。开始一派就是上千架，黑黑压压地来到德国大后方上空狂轰滥炸。因为飞得高，德军火炮够不着。但德军也不是吃醋的，之后马上研制出火力十足的火炮来打击B-17。在此之后，完成任务返航的飞机很多是弹痕累累。当然也有一些回不来的。于是波音与国防部想在结构上加强这些飞机。经观察，弹孔与弹痕多在机翼与尾翼上，于是他们决定加强机翼与尾翼。当时为了支持作战，美国国防部组织了大量各行各业顶级的科学家，专门研究解决战争中出现的难题。Abraham Wald (奥德)是一位统计学家，当时在数学专家组里。他研究了弹痕在飞机上的分布之后，发现发动机(4台)上很少有弹痕。他的观点是，能够返航的飞机都是没有被击落的，说明这些弹痕不是致命的。看不到弹痕的地方正是致命的地方，因为这些地方被击中之后飞机都被击落了。因此他建议加强和保护发动机而不是加强机翼(飞机重量非常严格，非必要不能加强)。后来，国防部与波音采用了他的建议，经实验与实战证明是成功的。顺便说一下，奥德于48岁时在一次出差途中遇到空难而逝世，他还是中国著名统计学家许宝禄在哥伦比亚大学工作时的同事。

后来奥德的这种观点被提炼上升为一个统计学中的理论，称为残留者(或幸存者)偏差（survivor's error)。即在统计时，只看存在的数据而忽视缺失的数据有可能会导致截然相反的错误结论，因为真相恰恰蕴含在那些缺失的数据中。犹如正反两面一样，真相有时不在你眼前所能看到的东西里面，而在缺失的东西里面。航空坠毁查找原因，应重视这个思维方法和原理。

任何一次空难，都是对航空安全的一次促进。无论从设计，制造，飞行操作，维修，以及管理都会有其烙印。从某种角度讲，每个遇难者都是英雄，他们用自己的身躯为全世界的航空安全做出了不可磨灭的贡献。我们有责任对每次空难事件的原因查的清楚准确，据此推进提高航空安全，以不辜负每个遇难者的在天之灵。