再访广岛
【德】麦考·帕默 著
郎伦友 译
第七章 第三节
7.3 临床病理表现
从硫芥子气的生化作用模式来看，显然它对任何器官或细胞都没有选择性。由此它对任何特定器官的损害程度在很大程度上取决于该器官的暴露程度。被直接暴露的通常是皮肤、眼睛、呼吸道和肺。被吸收的部分毒物将优先影响灌注强烈的器官，例如肺脏、大脑、脾脏、肾脏，还有肾上腺和甲状腺。在暴露于高剂量毒气的器官中，谷胱甘肽的耗竭最有可能在短时间内造成损伤；而在那些暴露于低剂量毒气的器官中，对DNA损伤的反应倾向与凋亡（程序性细胞死亡）则是一个关键的决定性因素。后一类器官中，特别是性腺、骨髓和淋巴组织。
大多数器官将是通过血液循环接触硫芥子气；由于血液中毒物水平明显高到足以对多个器官造成严重损伤，我们可以想象得出，血液循环本身也会受到毒害。
7.3.1 血液循环
在暴露于硫芥子气的实验动物体内，观察到较大的血管（动脉和静脉）失去了张力并且扩张了；受到影响的器官会充满越来越多的血液（充血）。最小的血管（毛细血管）出现渗漏；血浆和蛋白质从血液中流失，有时血细胞也会流失，导致周围组织肿胀。【28】（脚注5）这些发现解释了严重暴露的受害者【126】或实验动物【17】低血容量性休克和全身水肿的临床表现。尿液中血浆蛋白的流失也会导致微循环的渗漏；尿液的酸度表明了代谢性酸中毒，是严重的循环性休克的典型症状。【107，第228页】（脚注6）中毒者一开始会脸色苍白，这是因为为了保重要器官而关闭了大部分皮肤的灌注，但在随后阶段皮肤会出现肿胀和紫绀。血液的流失还会引起强烈的口渴；在严重的芥子气中毒情况下有这样的记录，【107，第228页】在其他导致全身性微循环渗漏或毛细血管渗漏综合征的疾病中也是典型的表现。【129】即使及时进行重症监护，这种情况常常仍然是致命的【130】，当然在野外的条件下更可能出现这种结果。
渗出的血浆中所含有的蛋白质包括凝血因子和纤维蛋白原，它们将被激活，并且有可能凝固。特别是在肺部，这可能导致纤维蛋白“管型”的形成，阻塞支气管和细支气管的管腔；这在人类受害者【28，107】的尸检和实验【131】中都观察到了。
7.3.2 呼吸道和肺脏
在没有防毒面具保护的芥子气受害者中，呼吸道和肺部受到的影响非常明显。被吸入的硫芥子气凝结在粘膜上，攻击粘膜内的上皮细胞；坏死的细胞层可能会留住原处，被凝固的纤维蛋白质汇聚在一起，这就是所谓的“假膜”，【132】或者它们可能以类似皮肤表层的方式脱落。无论是哪种方式，受害者都会经受喉咙嘶哑和疼痛以及胸痛的折磨，他们会出现呼吸和吞咽困难。
支气管可能会因水肿和纤维蛋白外渗而堵塞或形成管型（见上文），或者被从受损的血管中溢出的血液凝块堵塞。【131】肺血管本身也可能激活凝血功能；在原处形成的血块将进一步阻止血液流经肺部。【133】由于部分堵塞的支气管往往让空气吸进的多，排出的少，空气就会被困在肺脏外围组织中，即一种被称为肺气肿的疾病。【28】肺组织的膨胀区会压迫相邻的肺组织，并破坏它们的通气能力。压力的升高和结构损伤可能使滞留的空气离开其正常的范围，进入缔结组织的间隙，这被称为间质性肺气肿。
如果患者在最初阶段存活下来，受伤的肺组织很容易受到感染，由此会发展成为支气管肺炎病灶。总之，被硫芥子气损伤的肺脏将出现一般性循环充血和各种类型的支气管阻塞、出血和炎症。
7.3.3 眼睛
眼睛的痛苦通常是在早期，而且很疼痛（见图7.4），但也是短暂的。眼球、角膜和结膜外露部分的病变原则上与在表皮和粘膜上发现的坏死和脱落是相似的；不过，它们可以用泪水的快速稳定的冲洗作用而缓解这些症状。
图7.4 暴露于芥子气的眼部症状
A：一个硫芥子气受害者在暴露一天后，眼睑出现水肿和痉挛。事件2016年发生在叙利亚。另外可以看到皮肤脱落、分泌物和水泡。照片经过通讯作者（梅苏特·奥塔塔利）许可，复制于基里奇等人的报告【104】。B：第一次世界大战中，由于暴露于硫芥子气而短暂失明的英国士兵。少尉T·L·艾特肯摄，藏于伦敦帝国战争博物馆。
角膜上皮受到损伤时，起初变得浑浊，之后被腐蚀；这将导致视力受损、疼痛和反射性眼睑痉挛。这些症状结合起来就会产生一种主观盲觉；亚历山大【22】报告说，在巴里，他的一些患者相信他们自己永久性地失明了，直到后来把他们的眼睛强行睁开才证明他们仍然可以看得见东西。角膜的深层和眼球的其余部分可能没有受到损伤。被腐蚀的上皮将从边缘向中心再生。在大多数情况下，丧失的视力是可以在几天或几个星期之内复明的。
尽管上述内容涵盖了外部暴露的后果，但还有必要考虑硫芥子气在血液传输中可能对眼睛的影响。虽然文献中没有关于硫芥子气本身相关的实验证据，但已经有了一些关于各种功能相似的化合物的研究报告，包括氮芥子气和白消安，它们正在或者曾经用于治疗癌症和白血病。接受这种治疗的患者可能会在眼球的某些部位出现症状，而这些部位通常不会受到表面暴露 影响：白内障，使晶状体感到痛苦；色素层炎，即虹膜以及邻居软组织结构的炎症；此外还有视网膜水肿的描述。【134】氮芥子气和白消安还在实验动物中诱发了白内障；【135，136】在全身摄入硫芥子气后，似乎也有类似的效果。除此之外，我们可以预料，由于骨髓抑制，全身性紫癜患者的视网膜和其他部位也可能会出血。（见8.2.1一节）
7.3.4 皮肤
虽然皮肤上的水泡是芥子气损害的显著特征，但光谱的变化则从仅仅是脱皮和水泡的红斑到皮肤各层和底层组织的更深层次的坏死。其严重程度不仅随着硫芥子气的施放量不同而变化，而且还取决于皮肤的质地和湿度；手心的皮肤比较厚，不易受到影响，而腋窝等处比较湿润皮肤覆盖的部位比较容易受到影响。（脚注7）严重病变的周围可能有一圈病变较轻的区域。当这样的病变治愈时，受影响的较轻的周围区域往往出现色素沉着，（见图7.5）而受影响较严重的部位会出现色素脱失。关于这个现象的原因，在上文7.2.2一节中已经讨论过了。
图7.5 芥子气受害者的皮肤损伤
上图：早期病变出现大水泡，后期切除部分坏死组织后伤口开始愈合。
下图：腋窝病变，最初被红斑包围，随后出现色素沉着。11天后，（左图）坏死的组织仍然粘连；几天后它就脱落了。（右图）
经通讯作者（梅苏特·奥塔塔利）许可，复制于基里奇等人【104】的报告。
皮肤也可能与飞溅的液态硫芥子气直接接触，也有可能通过被污染的武器或其他物品间接接触，还有就是烟雾容易穿透衣服，甚至是多层衣服。当芥子气溅到暴露的皮肤上时，可以在受到严重伤害之前立即擦掉，并进行冲洗；被污染的衣服起着储存毒气的作用，可能导致对衣服里面的皮肤更加严重的伤害。观察到的衣服里面受到损伤的实例见图7.6。亚历山大【22】报告了类似的例子：在巴里的芥子气受害者中，那些自己主动脱掉被污染的衣服的人比那些在灾难发生后的那天晚上继续穿着被污染的衣服的人情况好得多。如果我们想到芥子气对皮肤的伤害通常会延迟几个小时，就可以理解这种明显的失误了。一旦感觉到疼痛了，毒剂已经被吸收了，伤害已经造成了。关于临床表现的时间进程，美国军医哈里·吉尔克里斯特写道：【137，第44页】
起初军人们对这种气体并没有引起注意，也没有感觉到不舒服，但在一个小时左右的时间里，他们的眼睛明显地发炎了。他们呕吐，皮肤出现红斑------后来皮肤又起了严重的水泡，尤其是在军装被污染的地方。等毒气中毒者到达临时伤员收容站的时候，那些人实际上眼睛失明了，必须有人引导，每个人都紧紧抓着前面那个人，一个护工在前头领着。（脚注8）
图7.6 衣服或毛发不能抵御芥子气
A：皮肤磨损并脱落的芥子气工厂工人。
B：另一个受感染的工人的病变分布情况。A图和B图均源自参考文献【107】。
C：第一次世界大战期间暴露于芥子气的战马的皮肤病变。埃德温·诺布尔的素描。（存于伦敦帝国战争博物馆）
一项对芥子气损伤皮肤的时间进程的认真实验研究【138】也记录到了缓慢渐进的发展。早期表现为大量渗出性水肿，表明毛细血管受到了损伤。即使组织正在坏死，血液流通仍然保持正常好几天。最终在大约十天之后，发生血管闭塞和坏死组织隔离。这样的时间进程与临床观察基本一致。
7.3.5 消化道
最早的最常见的消化道症状是呕吐。但是除非是吐血，否则呕吐不一定是由于毒剂对于消化器官的直接作用，而可能是脑干末梢区域受到刺激所致，脑干对各种化学物质的反应都会引发呕吐。肠道器官本身受到损伤的更具体的指征是腹泻，情况严重时可能出现血性腹泻。
瓦辛和魏勒【107】的报告提到，在第一次世界大战期间，治疗芥子气中毒病例的医生们对于腹泻是否属于芥子气中毒的早期典型症状存在分歧。海茨曼【28】详细描述的两个病例是在接触后仅十天左右出现的；另一方，瓦辛和魏勒【107，第75页】则描述了一个伴有急性腹泻和呕吐的急性病例；他们还报告说，被注射了该毒剂的实验动物迅速发病。（第91页）达克雷和戈德曼【17】也引用了一些动物实验研究和人类病例报告，把早期腹泻列为芥子气中毒的典型症状。
在芥子气中毒的具体病例中是否发生腹泻可能仅仅取决于剂量。消化道可以通过摄入或血液流动接触到芥子气。在第一种情况下，人们可以预料局部较高水平和较早出现的症状；而在后一种情况下，胃肠道的中毒程度可能较低，明显的症状出现较晚；骨髓的症状也是如此。
验尸报告描绘了一幅多少有些不同的画面：水肿、局灶性或局部坏死、假膜、粘膜内出血或溢出到管腔以及继发感染。总的来讲，病理特征与在呼吸道中观察到的非常相似。
7.3.6 骨髓、脾脏和性腺
这些器官拥有对辐射高度敏感的细胞类型，它们对硫芥子气的遗传毒性效应同样高度敏感。在许多情况下，骨髓中毒确实能导致患者死亡，或者是由于缺少血小板导致无法止血，或者是由于缺乏白细胞而无法控制感染。因此在对这样的患者的尸检中，人们发现骨髓贫瘠、精子细胞缺乏、脾脏淋巴细胞减少。据我所知，这些观测结果都不能区分是硫芥子气还是辐射对器官的损害。
7.3.7 肾脏、肝脏和大脑
在大多数情况下，这些器官所显示的是血管系统受到的损伤的迹象，而不是器官特异性上皮细胞或神经细胞受到损伤的迹象。血管被堵塞，偶尔会发生组织出血。在肝脏，可能有轻微的脂肪变性现象；在肾脏，蛋白质可能已经从血管中渗出，进入尿液的传导和处理管道（小管【28】）。这些变化由于不太剧烈，因此在暴露于不会在很短的时间内（1-2天）致死的辐射剂量中的患者的身上不可能出现。
【脚注】
5：毛细血管内的静压力总是高于周围组织内的静压力。正常情况下，这个压力差是由血浆中大量蛋白质的渗透作用来平衡的，然而一旦毛细血管壁向血浆蛋白渗透，这个平衡机制就会失效，血浆就会自由地渗入到组织中去。通过饮用或输液添加的任何液体都会产生同样的效果，并且加剧水肿。
6：病理学意义上的休克是由于血容量不足、血管漏失或心脏衰竭而导致的循环衰竭。
7：在第1.5.2一节提到的国际红十字委员会的报告中【32】所描述的四名急性辐射病患者中，有两个是口腔周围被烧伤。在轰炸后的几天里，他们可能像伯切特【16】所描述的那样，是戴着口罩，困在口罩下面的湿气使皮肤变软，从而加大了芥子气在局部皮肤的效应。
8：另见图7.4。
