（注：图片为脑的动脉血供）
上一篇我简单说了一下脑血管意外中的缺血性脑卒中，也就是脑梗死。在那篇文章里，我们已经知道了脑卒中就是脑血管意外，分缺血性脑卒中和出血性脑卒中两类，也知道了什么是缺血性脑卒中，即脑梗死，它的危险因素是什么，要怎样去预防。那么，有兴趣的读者一定会好奇想要知道出血性脑卒中是怎么一回事？毕竟它们都属于脑血管意外的范畴，又与高血压息息相关。今天有点时间，想继续了解它的读者朋友们就简单看看吧，我也简单来说一说。懂点医学的读者朋友应该知道，很多疾病是无法三言两语道得清的，又受字数限制，所以只能简明扼要地浅谈。好了，废话不多说，咱们就浅谈一下出血性脑卒中，脑血管破裂出血导致的脑组织损伤，同时，它也是老百姓口中常说的脑出血。
其实，老百姓口中常说的脑出血在医学领域里还有另外一个称呼，就是高血压脑出血。老百姓喜欢叫它脑出血或是脑溢血，这些个称呼呢有点泛泛，因为脑出血本身不一定是高血压引起的，它也是被分成两类的，一种是外伤性脑出血，一种是非外伤性脑出血，我们今天要了解的就是非外伤性脑出血。而非外伤性脑出血又被称原发性或自发性脑出血，只不过，高血压脑出血比较常见而已。高血压脑出血患者多数以突发剧烈头痛为主、恶心呕吐、肢体瘫痪（包括上肢、下肢、面部瘫痪较轻微）、语言不流利和听力障碍、理解力差、以及不同程度的意识障碍、直至昏迷和死亡。常见出血是基底节，壳核约占50%，其次是丘脑，约占15%，脑桥约占10%~15%，小脑约占10%，大脑皮质约占10%~20%，脑干约占1%~6%。取决于出血部位和大小，发病后一个月内的死亡率占35%~52%，可以在半年内恢复又可以独立生活的患者仅占20%。原发性脑出血50%是因为高血压。
相比脑梗死，虽然脑出血只占脑卒中10%~17%，但死亡率却占35%~52%，尤其是脑干出血，死亡率高达90%（虽然致死率高，但并不是常见的出血部位，仅占1%~6%，读者看到这里是不是松了一口气？）。可以这样说，它是极为凶险的疾病，即是脑卒中里比较严重的一种。男性多于女性，五十岁以上是好发人群，且正往年轻化发展，农村高于城市，北方高于南方，这组数字代表什么呢？是在告诉你它远比脑梗死更加可怕，它就是这样一种具有高致残率和致死率的疾病，也是在全球范围内造成人类残疾和死亡的重要原因。根据相关调查，我们国家脑出血的患病率约为每10万人中就有81人发病，30~39岁的年轻人每10万人也有22人会诱发此病，在整个急性脑血管意外中占比为20%~30%。危险因素是年龄，55岁以上发病率明显上升， 55岁以上每增加10岁，发病率就会跟着增加一倍，80岁以上的高龄者是70岁以上的25倍。既往发作过脑血管意外的危险性升至23：1。从83年截止到2013年，发病率上升了30%，吓人不？其实，我个人认为这个调查还不是特别准确，真实情况应该远远高于报告里的数字。脑出血已经成为严重威胁我国人民健康和生命的疾病之一，且近年来脑出血发病率呈现逐年增高的态势，年轻化也是日趋明显。
脑出血的病因与高血压密不可分，急性高血压，引起惊厥造成的颅内出血，慢性高血压，由于脑血管内退行性改变而引起的出血，脑血流量的急剧增加，特别是以前发生过脑出血的部位，还有继发于剧烈体力活动，暴露于寒冷的户外等等。写到这里，真不想说我们东北三省不好，可是东北地区作为脑卒中的高发区，脑出血也是首当其冲了。这可能和东北地区气候特点、饮食习惯均有一定关系，毕竟高血压对气温的变化相当敏感，四季气候分明的地区，尤其是寒冷地区对高血压患者是真的很不友好。因为寒冷的天气会诱发此病，这可能与血压升高或脑血流量的增加有关，寒冷的天气也会让血压急速上升，这包括高血压患者，不限于普通健康人。
脑出血的危险因素较多，除了人人知道的高血压外，其他一些脑出血的原因和动脉瘤、动静脉畸形、抗凝或抗血小板治疗、血液疾病、肝脏疾病、外伤、血管炎，子宫内膜异位症等相关。不过，鉴于今天我们只谈高血压脑出血，所以不再往外扩展了，了解一点就行了，不然大家会看得比较糊涂。总之，这些危险因素和脑梗死类似，但也有不一样的地方，抛去大家已知的高血压、年龄、遗传、吸烟和饮酒外，竟然还和胆固醇水平过低有关。对，你们没有看错。众所周知，胆固醇水平过高不好，它会引起高血脂等一系列疾病，体检发现自己的血脂水平过高，可能第一件事就是想办法降低胆固醇吧。但比较有意思的是，笔者在翻阅相关文献时看到的结果竟然出乎意料，脑出血一个比较重要的因素恰恰是因为胆固醇水平过低（关于胆固醇水平过低大概又能写出两千字左右的文章了，过高不是好事，过低也不是，它往往和某些疾病挂钩，贫血呀，营养不良啊，还有某些癌症等等。我写东西容易跑题，请不要介意。）。人口学的一组数据表明，高胆固醇患者发生脑出血的危险低，强化他汀类的药物治疗反而会增加某些特殊人群脑出血的风险。
说完了这些，咱们再来了解一下治疗。严格来说，我不应该在文章里去讲关于任何疾病的治疗手段，但是笔者在翻阅文献时被惊讶到了，所以只说一点点。一直以来，我认为外科手术才是治疗脑出血的最佳治疗手段，结果并不是。虽然激素治疗脑出血尚有争议，对高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，还会出现更多的并发症，主要是感染，消化道出血和导致糖尿病，但如果影像学表现有明显水肿还是需要考虑用激素治疗。当然，外科治疗可以降低再出血，水肿或由于血肿的占位效应导致坏死引起的致死率，但是却很少能改善神经功能。是否采取外科治疗措施必须针对每一位患者的具体神经功能情况，出血多少和部位，以及年龄和患者本人和家人疾病的关注程度来决定。外科手术的方法无外乎开颅清除血肿，穿刺血肿碎吸术。年龄大于75岁基本不建议手术治疗了，因为已经无法耐受手术创伤。基底节（壳核）或丘脑出血外科手术并不比内科治疗有明显益处，且很悲哀的是无论是哪一种，治疗预后都不会太好。一说到脑出血，大家可能首先想到的是外科手术，但是笔者想告诉大家一件事实，那就是外科和内科的治疗效果差别不大。目前没有明确的证据表明超早期开颅手术能改善功能结局和降低死亡率。12小时内手术清除，特别是用创伤小的方法时，有更多的支持证据。
上篇已经说到，脑卒中是全世界致死病因中排名第二的疾病，每年由脑卒中导致的死亡人数可达500万，还有另外1500万人患有非致死性脑卒中。血压升高是脑卒中最严重的危险因素，它的风险随着血压水平升高而逐渐增大，尤其是65岁以上的人群。所以预防很重要，高血压患者应控制血压，也要避免将血压降得过低，因为高血压患者长期低血压的结果就是易诱发脑梗死（其实笔者自己写到这里时，我都感觉到我们人类好脆弱。）。对于脑出血的关键依然是防患于未然，控制高血压才是预防高血压脑出血的核心。说到这里，大家应该知道如何去做了吧。脑卒中一旦发作，抢救时间窗是黄金三小时内，切记。现在，已经有人开始提出将时间压缩至两小时内，只不过还未写进文献里。（又唠叨了一遍，别嫌烦啊，我怕有的读者没有看到上一篇文章。）。
参考资料：奈特神经科学彩色图谱 第三版 北京大学医学出版社
临床诊疗指南——神经外科学分册 人民卫生出版社
实用内科学 第16版 人民卫生出版社
