疯狂的ＶＡ内科病房 （三）

抱歉啊，上一篇跑题了，本来正讲早晨看十一个病人的事情，怎么讲着讲着为了抖包袱就讲到病人的失禁问题，然后又浮想联翩，一发而不可收拾。现在还回来讲我的十一个病人。大部分病人都有十多个诊断。我也有一个很少见的“直接了当”的病例就是何先生（别误会，不是中国人。就象郝思佳白瑞德那样，故意翻译成中国姓而已），因为酗酒急性胰腺炎腹痛来的。来了先禁食，输生理盐水，根据体温白细胞，以及是否怀疑有胰腺坏死等决定有没有必要上抗菌素。这是个老病号了，光上个月就因为急性胰腺炎住过两次院，每次住个两三天就好了。这次还是一样，过了一天，病人肚子就不疼了，强烈要求吃东西，医学生跑进办公室替病人求情，说病人说了“再不管饭就不让抽血做化验。”我们笑笑，不让抽血吓得了谁，你不想让治难不成我还求着你不成。没啥说的，医学生整不了的事就该实习医出马了。得，我去跟病人谈谈。那个三年纪的医学生屁颠屁颠跟着，准备学习看俺怎么ＨＡＮＤＬＥ这件事情。见了病人，先问，怎么样，肚子疼完全好了？病人说，好了。行，那我检查一下。摸摸病人肚子，还真一点压痛也没有了。下面就跟病人解释：“如果你今天不吃东西，你死不了。但如果你吃东西太早，你有可能死掉。我们不让你吃东西是为你好。这么着吧，先准许你喝水，我这就回去写一条医嘱，让护士允许你喝水。如果你喝水了也不疼，下顿饭你就可以试‘ＣＬＥＡＲ　ＬＩＱＵＩＤ　ＤＩＥＴ’。我们一步一步来。”病人高兴了，直作揖。

这个病人除了治疗急性胰腺炎还要考虑什么问题？要考虑戒酒治疗。以前住院时医生考虑了吗？考虑了，但病人没有严肃对待，所以这次还要ＯＦＦＥＲ戒酒治疗。我苦口婆心：“你看，你都参加过戒酒治疗，你当然知道酒精成瘾的害处，象影响工作，生活，对肝脏的毒性，我就不用多说了。对于你来说，和一般的酒精成瘾病人还不一样，你还有一个急性胰腺炎的问题。你已经复发很多次了，不但痛苦而且危险，前几次你治好了不等于下次不会要了你的命。而且，还有一个转成慢性胰腺炎的问题。希望你认真考虑。酒精阶段的事，没有任何人能会强迫你去参加。”病人在那里哼哼叽叽，说，没时间啊，我得工作不是？我就知道病人没兴趣。我该做的工作做到了，在病历里记上。一个神智清楚的成年人（ＣＯＭＰＥＴＥＮＴ），有权决定自己的治疗。这是美国，私有财产神圣不可侵犯，身体是最最私有的，当然要自己决定怎么处置，这个咱们已经见多不怪了。在美国做医生可不兴象中国医生那样认为只要是对病人好，好象就有权力替病人做决定，病人不听忠告恨不能都要气死了。也不知道现在中国医生还是不是那样。

主治医生正式查房听完新病人病情汇报，说：“病情很简单，同意你们的治疗方案。不过，你们有没有向病人ＯＦＦＥＲ戒断治疗啊？”俺回答，跟病人谈了很长时间，他说没有时间参加。嘿嘿，工作做在主治医提出之前，主治医就高兴了。作住院医，最不济至少也得把主治医上次交代的事情办了。作实习医嘛，如果能替住院医把主治医说的东西都做了，并且记下来，就是对住院医最大的帮助。通常，有些任务比较困难，住院医会去做或带着实习医去做，然后把需要实习医完成的布置给实习医。象肛门指检，穿腹水这类事情就是典型的实习医任务。而象拔个什么管，做个咽拭子培养什么的，那是医学生能胜任的活儿。总之，住院医和手下的实习医唯主治医命是听，需要一起努力完成主治医布置的任务，把主治医哄高兴了，至少别弄生气了，实习医又要听住院医的。医院就是这样等级森严，级高一层压死人。但这么多年都是这样，事实证明这样还是比较行之有效的。比较高年的住院医经常会想在主治医之前，这样就能在第一时间解决病人的问题，加快病人的痊愈，使病人提早出院，赶上这样能干的住院医主治医就省心了。当然，这里的分寸要把握好，重大的事情或者有可能主治医意见会不同的事情应该先和主治医商量，不应擅自决定。

 这个病人后来进了一天流食还没有肚子疼，住院医第二早晨就给开上常规饮食，让我开始办出院手续，说是如果病人中午饭后没有问题就可以回家了。病人也挺高兴。结果，下午我正在电脑上忙着，住院医进来跟我说，病人肚子又疼了，我又把他改回流食，今天走不了了。我看看病历，说这里还查了皮质醇水平比较低，复查了还低，咱们请内分泌会诊吧。内分泌来看了，说要做ＡＣＴＨ刺激实验，等到早晨八点做，还有病人血钙低要２５羟维生素Ｄ，ＰＴＨ，我顺手有给加了个甲壮腺功能。又过了一夜，住院第三天，病人肚子又没事了，再改成常规饮食让病人试。到了下午，我去看病人，想跟病人交代一下出院后注意事项，哪知道病人又在床上滚着，疼的。对不起，见到这情景咱可不能心慈手软，必须上去摸摸肚子，看看有多疼，有没有反跳痛，等一会儿跟住院医汇报时他肯定要问的。找到住院医，说病人肚子又疼了，还得再等一天。没什么说的，还是改回流食。这个病人前几次住院每次都是两三天就出院了，看来这次没那么好运气了。

第四天一早五点半，我开始看病历，看到头天的化验结果回来了，血ＡＣＴＨ水平很关键，但还没有回来，ＡＣＴＨ刺激实验查的几个皮质醇水平回来了，甲壮腺功能也回来了，ＦＴ４低，ＴＳＨ高――这个病人不简单，有可能患有多内分泌腺低减综合征（Polyglandular Deficiency Syndromes），特别象第二型Schmidt's syndrome。赶紧上ＵＰＴＯＤＡＴＥ去查现在这个病是怎么诊断和治疗的，把Smith和multiple endocrine gland　打进去搜，居然搜不到。后来在住院医的一起努力之下才发现应该叫Schmidt，不是ＳＭＩＴＨ。哈哈，想当初在国内是按中文发音记的，基本功不牢。不过，对于这么一个不太多见的病能一下反应出来，还是挺ＩＭＰＲＥＳＳＩＶＥ的。兴冲冲地冲到病人床边，开始追问家族病史，这一问不得了，发现病人血亲里有不少得甲状腺毛病的，还有人因为低血压去世的，很可能有肾上腺功能低减。问病人，这些情况咋不早点告诉我涅，病人也不吭气。我一想，可也是，病人是肚子疼急性胰腺炎来的，说那些干啥，他光想着输输液好了就可以回家了，你不专门问他哪有心思给你说那么具体呀。回到办公室，和住院医商量，你看，病人这么象Schmidt's syndrome，还有家族病史，咱们接着查甲壮腺抗体，ＦＳＨ，ＬＨ，　ＴＥＳＴＯＳＴＥＲＯＮＥ什么的吧，住院医神定气闲：“你想查我也不拦你，但是可惜咱们的主治医是搞胃肠的，他不会觉得太兴奋，太ＩＭＰＲＥＳＳＩＶＥ的。如果你查了，内分泌的医生可能会感激你。这个病人该出院还是出院，将来内分泌门诊随诊。你要是有兴趣就把病人姓名和ＳＳＮ最后四位数记下来，以后看他们怎么诊治的。”

这个病人要说运气不错，赶上我这么个认真的实习医，来看急性胰腺炎还捎带诊断出个少见病Schmidt's syndrome。出院带药里我们给病人开上氢化考的松，嘱咐病人如果感冒了或者有什么别的应激情况发生，就照医嘱吃上。他的肾上腺功能处于边缘，平时不用吃氢化考的松。

不好意思，我太啰嗦了，一个病人写这么一大篇，我发誓，别的病人写短点。下一个病人是个女病人。嗯，我们这里女病人很稀罕的。为什么呢？下篇介绍一下ＶＡ医院的背景和特点就明白了。