疯狂的ＶＡ内科病房 （四）

所谓ＶＡ，是U.S. Department of Veterans Affairs的缩写。ＶＡ医院是给退伍军人看病的地方。中国的解放军医院现在多少有些向平民开放了，一切向钱看嘛。但美国的ＶＡ医院可是只为退伍军人服务，哪怕是急诊室，要是不ＱＵＡＬＩＦＹ，也得送到旁边的平民医院去。反过来说，是退伍军人的，如果有ＭＥＤＩＣＡＲＥ　ＰＡＲＴ　Ａ或Ｂ什么的，愿意的话，倒是也可以选择去其它医院。问一个有趣的问题，现役军人能在ＶＡ医院看病吗？要是吊大家胃口把答案放在下一篇里就太不厚道了，所以就放在这篇结尾处，急脾气的可以先跳过去看了。

ＶＡ医院有哪些特点？有的特点其实根据常识就可以推断出来的。稍微总结一下，完全是个人观感，错漏之处概不负责。
１．ＶＡ医院很大，通常一个城市里如果有一个大学的医学院，就会有一个教学医院，同时还会有一个ＶＡ医院，ＶＡ医院的规模接近大学医院，有时甚至是当地规模仅次大学教学医院的第二号大医院。ＶＡ医院通常也挂靠在医学院，承担医学生和住院医的一部分教学培养任务。
２．ＶＡ医院是铁饭碗，通常至少要有绿卡才能被雇佣。住院医是临时的，是个例外。ＶＡ医院的背景调查也满严格的，或者说很繁琐。
３．ＶＡ医院基本是免费为退伍军人服务的，所以通常很难拒绝退伍军人，也不收费，（当然，病人是不是１００％ＳＥＲＶＩＣＥ　ＣＯＮＮＥＣＴＥＤ跟用药，收费也有一定关系。刚来的小实习医实在是不想琢磨这些事，但有时不琢磨还不行。）所以病人没啥大病就来蹭住院的情况比较严重。这个就需要急诊室医生火眼金睛进行鉴别，如果不分青红皂白全收进病房，那病房就该住不下了。有些时候还出现住院病人不愿出院的状况。其实，住院可不是什么好事。我这个系列题目叫“疯狂的ＶＡ内科病房”，疯狂二字不是乱用的，在这里先解释一下ＶＡ是怎么回事，等一下说明“疯狂”在什么地方。
４．ＶＡ医院男病人占绝大多数，原因很明显，大多数当兵的都是男的嘛。
５．ＶＡ医院的病人从教学的角度讲，病种比较差。通常，参军是要经过体检的，所以ＶＡ医院的病人至少在十八岁左右时是身体健康的。这就排除了很多先天疾病，青少年开始发病的疾病。现在的ＶＡ病人，七十岁以上的病人占了绝大多数，得的病无非是中风，心梗，充血性心脏病，老慢支，高血压，高血糖，高血脂，肺炎，尿路感染，还有就是酒精或毒品过量或戒断的。就这么一个固定的人群，这些病人同样的病一次又一次地住院，一个月就来两次的就占两三成。
６．ＶＡ的管理是个大问题。由于是对退伍军人的一种福利，所以就存在管理不好，资源被滥用的问题，这是所有福利系统的通病。ＶＡ经常出台一些对医务人员很苛刻的不合理政策，这个地方很官僚的，谁也无法和这么大一个系统抗争，唯一的办法就是走人。这一走，剩下的人工作量就更超负荷了，就更想走人了，于是就形成恶性循环，最终出现ＶＡ经常有大量空缺的现象。在ＶＡ做过科研的人大概都知道，ＶＡ医院总的水平比起当地的大学医院还是有明显的差距的。

下面就来说ＶＡ病房是怎么疯狂的。我没去过其它美国医院的病房，所以不知道这是ＶＡ医院的特色，还是美国医院的普遍规律。

在中国时，我们的医院没有这么疯狂。那时我们中国的国营单位象医院什么的行政人员都是八点上班，护士是倒班，教授主任医师之类的也是八点上班。比较惨的是实习医和住院医，一般七点左右就得上班了。中国的实习医一般是最后一年医学生，不拿工资的，要轮转内外妇儿神各个科，和美国这儿的ＩＮＴＥＲＮ不太一样，倒是更象他们的四年级医学生的ＣＬＥＲＫＳＨＩＰ。美国的实习医就是第一年住院医，工资和第二年住院医只差一点点，一般只在自己选定的专业轮转。有两个例外，一个是有些家庭医学专业住院医培训计划里有内外妇儿的轮转，还有一个就是ＯＳＴＥＯＰＡＴＨＩＣ有一种传统的实习医轮转，要学所有的科。接着说中国的实习医，他们一般是跟着住院医一起值班，在我们医院，值完夜班那天早晨还要起来给全病房需要做化验的病人抽血。其实抽血护士都会，甚至抽得更好，但就是非要实习医抽，号称是训练的一部分。有的实习医知道自己第二天要抽血，明明该开的化验非要等一天再开――实习医抽血的制度造成对病人诊治的影响，这是那些制订医院制度的人想不到的吧。住院医在急诊室倒班时不能睡觉，但在病房值班时一般还是有时间睡觉的，因为只要管好一个病房二三十个病人的发烧，疼痛等问题就行了，不象在美国内科病房住院医值班还需要去急诊室收病人。当然，有时间睡觉不等于就能睡好觉，当时我们住院医是睡在一个病房外的小屋子里，暖气烧得象蒸笼，热死了。向后勤处反映了无数次也解决不了，说是一关阀门里面的病房就变成冰窖了。医务处按理说是管咱住院医事情的，走，找医务处反映问题去。到了医务处门口，我往里一看那景象，二话没说转身就走了。原来，医务处里也热翻天了，几部电扇吹着，纸片满屋飞，他们连自己办公室的高温问题也解决不了，显然没有能力解决我们的问题。在美国这边，住院医（包括实习医）的值班室还是比较人性的，床单毛巾天天换，有书桌，电脑（ＶＡ是联网的电脑病历管理系统，简单的问题可以不去病房看病人，直接在值班室就能看病历，查看新的检查结果，开医嘱），有两个休息室合用的洗手间，还有一个电视。其实电视象摆设，根本没有时间看。还有一个小会议室，住院医和实习医可以在一起讨论问题，还有简单的吃的和喝的，供值班医生免费取用。所以，在中国做住院医也辛苦，但有些辛苦是人为造成的，与医疗无关。在美国住院医平时上班和值班是真忙，生活方面提供了不少方便，只是经常是忙到有东西没时间吃，有床没时间睡。

ＶＡ医院的疯狂反映在医生和病人的双重疯狂。ＶＡ医院规模很大，夜里随时都有好几个警察保安在急诊室周围值勤。护士也辛苦，实验室，放射科夜里都有人值班工作，效率满高的。连药房夜里都有人值班，一个电话打过去人家就能回答问题，和国内大不一样。这些都放过一边，单来讲医生和病人。实习医一般早晨不到六点就进病房了，没有人要求你这么早来，但你管的病人你必须在主治查房前看过，而且要把当天的化验结果记下来，看看前一天晚上有没有什么特殊事情发生等等，如果你病人多或者手慢就只能早点来了。正式开始上班前一天，我到病房去了解情况，看看要接哪些病人，我的前任实习医跟我说，刚开始时做事情慢，五点半就要来上班了，以后熟悉了，可以六点多再来，但也要看自己管的病人多少。我当时很不理解，问这么早来怎么看病人，病人还没醒呢。我的前任笑了，“相信我，他们早就被叫醒了。再者说，他们来住院不是来享受的。你可以那么早去看病人，没问题。”后来才知道，他们这里每天常规检查ＣＢＣ和ＢＭＰ都是早晨四点由专门的取血队伍完成的，所以六点左右化验结果就回来了，该补钾补钙什么的就可以把医嘱开出来了，效率真是很高。

可是，从另一方面一想，四点抽血这规矩对病人也很苛刻。当病人也挺不容易的。这里的内科病人都是病情比较重的，稍微好转一些就该安排出院了。这么重的病情，重到整天躺在床上甚至能长出褥疮，就这样还不让好好睡觉，为了医生一早能看上化验结果竟然每天凌晨四天抽血，再加上点滴肝素的每四小时取一次血，重病人每四小时查血压脉搏体温，很多药都是每六小时或八小时给一次，真的是很难休息好。越是病情不稳定还越查得勤，一天下来，医学生，实习医，住院医，主治医，护士，呼吸治疗师，抽血队，床旁Ｘ线，各科会诊医生象走马灯一样，来了也不管你睡不睡觉，只管叫醒了问问题。装睡可不行，医生一看叫不醒就该急了，掐皮肤，按眼眶什么都来，非叫醒不可。要是看看心率血压还可以就该怀疑是不是脑子里出血了，得送去做ＣＴ。要是你不好好喘气，不论是太快了还是太慢了，查血气是免不了的，拿根针非要穿到你的动脉了取出动脉血才算罢休，很痛的。要是心率血压有问题那就该上ＣＯＤＥ，心前区按压，气管插管捏皮球了。可以这么说，天天就这么折腾，我相信不少没病的人都能给折腾出病来，真奇怪那些病重的人居然还能好转出院。你说这个ＶＡ医院内科ＣＲＡＺＹ不ＣＲＡＺＹ。

小实习医的日子也很ＣＲＡＺＹ。早晨五点半上班，起码五点就得起床吧，一天忙下来，经常晚上六，七点以后才能离开医院，有时到九，十点钟才走。赶上值夜班，通常是一夜有事，睡不成觉。第二天说是下午一点前一定要离开医院，否则医院就违规了，但经常是事情干不完，往往要拖到一点半甚至两点才能走。规定一点钟走是默认你头一天是早晨七点来上班的，到第二天下午一点就是三十小时。事实是，你是五点半来上的班，下午一点半才走的，这就是连续工作三十二小时了。经常是早晨时间紧，来不急刮胡子，上班前一天晚上刮好胡子，到值完夜班下午两点到家，都过了四十小时了，一照镜子，发现值了一个夜班胡子都长长了，一副仪表不整的样子。你说这样的日子疯狂不疯狂。值个夜班简直能让你掉一层皮，美军的海军陆战队也没让三十二小时不睡觉吧？等下次见到从海军陆战队退伍的老兵得想着问问，看他们的魔鬼训练厉害还是我们实习医的魔鬼训练厉害。

对了，关于现役军人不能在ＶＡ医院看病的问题，答案是不能，他们必须找军营里的医生看病。